辨证重全身兼顾局部

本病早期多眼底正常，全身症状相对较多，这为中医四诊合参、辨证论治提供了依据。临床观察这类患者情志因素较多，如近年所遇数例发病诱因包括高考落榜、开车肇事、钱财遗失、争吵发怒等。一旦发病后又因视力丧失或久治不愈，焦躁忧虑，悲观愁闷。部分患者则因急性感染，高烧发热后诱发。

笔者参考韦玉英治疗视神经萎缩的学术思想和经验，认为本病治疗以肝为主，早期着重清肝火、平肝风、解肝郁，后期不可忽视养肝血、补肝肾、调肝脾。临床辨证虽可涉及五脏六腑以及气、血、痰、湿，但本人多分以下五型施治：①肝经风热型：多因温热病后余热未尽，扰动肝风，风热相助，灼伤脉络或壅塞脉道，清窍失用。治宜清热平肝，用韦氏钩藤息风饮。②情志引发，肝郁气滞，玄府不通，目系失养：治宜疏肝解郁、开窍明目，用逍遥散加减。若郁久化火，热伤目系者，可用丹栀逍遥散加夏枯草、连翘类清肝泻火药。③肝郁血虚兼气虚：本型肝郁未解，气血渐亏，可投以柴胡参术汤，使气机通利、气血畅旺、目有所养而神光充沛。④脾虚气弱型：多属病程日久，调摄失当或久药伤胃，视力不增，脾气反虚。治宜益气升阳、健脾调中，方用补中益气汤。⑤肝肾阴虚型：可因久病失治误治，精血内耗，肝肾渐亏，除视力差、眼底多见不同程度视神经萎缩外，可兼眼干涩、头晕耳鸣、神烦腰酸、脉细舌红等症。应投杞菊地黄汤或明目地黄汤为主。年轻男性若兼梦多遗精、神疲腿软的，可用四物五子汤合水陆二仙丹，以补肾养血、涩精固本；若素体阴亏，虚火上灼，治宜滋阴降火，可选知柏地黄汤或滋阴降火汤。此外，笔者所见尚有心火上炎、气阴两虚、痰浊阻窍、湿热伤目等不同证型，但总以前述五型较多见。具体用药时不可唯专分型，拘泥一证一方。因病情因人而异，同一个患者在病程发展不同阶段，证型亦可虚实有变、脏腑相传。

笔者认为，本病应首重整体辨证，善于抓住四诊中的关键证候确定主证。确属无证可辨时，可根据发病急缓、病程远近，结合眼底望诊立法定方。笔者常在早期以丹栀逍遥散和柴胡参术汤为主随症加减；后期注重补肾健脾，以杞菊地黄汤和补中益气汤化裁合用；而理气活血、通畅玄府药则无论各期均可择其2～3味用之。

此外，对双眼急性发病、视力丧失严重的病例，笔者主张中西医结合，各取所长，以挽救视功能。激素能抗炎消肿，控制炎症活跃期，对减少视神经损害可能有利，危重病情者可配合应用，但应选择适当用药途径，遵循用药原则及注意用药禁忌和副作用。后期发展至视神经萎缩者则以中药治疗为主，必要时配合针刺疗法。按照所述治疗方法，可使多数病例取得良效。

笔者近日总结视神经炎53例95只眼的治疗结果，病例大多为外院久治不愈或多种方法治疗收效甚微者。经采用前述方药，辅加适当西药，其中85只眼晚期病例仍取得61.2%的有效率。95只眼治疗前后进行对数视力比较，结果经统计学处理有显著性差异。现举1例介绍如下：刘某，女性，21岁，护士，门诊号218739。因右眼视力骤退40天，于1993年4月7日来诊。曾在某军区医院住院按视神经炎治疗，目前仍服泼尼松40mg，每日1次。检查右眼矫正视力0.06，瞳孔直接对光反应迟缓，眼底视盘颞侧色淡，黄斑中心凹反光不见。右眼视野中心5°～10°有绝对性暗点。诊断为右眼球后视神经炎，有继发性部分视神经萎缩。经辨证后以疏肝解郁、清肝明目立法，用丹栀逍遥散去薄荷、生姜，加夏枯草、连翘各10g。二诊视力升至0.1，泼尼松已减量。以原方加减治疗至5月15日，右眼视力提高到0.6。因有神疲、便溏、纳不香、脉细等脾虚证候，遂改用健脾调肝、活血明目法，方用党参、茯苓各10g，炒白术15g，炙甘草6g，当归、白芍、柴胡、菊花、枸杞子各10g，炒谷麦芽各15g。14剂后右眼视力恢复至1.0，右眼视野中心暗点消失。8月31日复查右眼视力保持在1.0，视野正常，瞳孔对光反应灵敏，色盲图辨字较健眼稍慢，眼底视盘颞侧和左眼相比仍偏淡。

（韦企平）