三、典型病案

病案1：冯某，女，53岁，于2008年11月6日初诊。患者有高度近视病史，右眼-14.00D，左眼-14.50D。2个月前出现双眼视力下降，伴眼前黑影飘动，无闪光感，无视物变形。平时工作紧张繁忙，看电脑多时症状加重，伴有眼胀疲劳，胃纳可，二便调，夜寐欠安，舌淡红、苔薄，脉细。眼部检查：戴镜右眼视力0.3，左眼视力0.4，双眼前节（-）；双眼底黄斑区反光散，色素紊乱，少量渗出，黄斑中心凹反光未见。眼光学相干断层扫描技术示：右眼视网膜神经上皮层隆起分离，左眼视网膜神经上皮层隆起分离。辨证分析：劳役过度，劳瞻竭视，损伤肝脾；脾虚失运，湿痰内生，上泛目系而出现黄斑区渗出、水肿；水湿内阻，气血郁遏，目失所养，导致视力下降；肝脾不和，脾虚肝旺，肝气上犯而眼胀。西医诊断：双眼高度近视黄斑病变；中医诊断：视瞻昏渺（肝脾不和）。治法：柔肝健脾，利水明目。处方：柴胡6g，当归12g，白芍15g，炙甘草6g，白术9g，桂枝6g，猪苓12g，茯苓12g，续断12g，泽泻12g，紫贝齿30g，牡蛎30g，枸杞子12g，黄精12g，制首乌12g，百合12g，郁金12g，蝉蜕3g。患者服药1个月后视力有所提高，视物清晰度改善，眼前黑影基本消失，夜寐好转；舌淡、苔薄，脉细。检查：戴镜双眼视力0.6，双眼底黄斑区反光散，色素紊乱，黄斑区渗出、轻度水肿感。前方去紫贝齿、牡蛎、制首乌、百合、郁金、蝉蜕，加陈皮9g、瞿麦12g、萹蓄12g、薏苡仁15g、威灵仙12g。此后患者坚持门诊以上方加减治疗1年余，视力稳定在戴镜双眼0.6，复查眼光学相干断层扫描技术示：黄斑区中心凹变浅，视网膜增厚，视网膜隆起减轻。

按：患者工作繁忙，过劳伤脾；且素有高度近视，为脾虚之体；又工作紧张，情志不畅，肝失疏泄，以致脾虚肝旺、肝脾不和。治以柔肝健脾，利水滋肾明目。方中柴胡、当归、白芍、炙甘草、白术疏肝健脾，加桂枝、猪苓、茯苓、泽泻温阳健脾利水，续断、枸杞子、黄精补肾明目，紫贝齿、牡蛎软坚散结以消渗出，制首乌养血，蝉蜕解痉。治疗后虽眼底病变消退不明显，但眼光学相干断层扫描技术示黄斑区视网膜隆起减轻，视力提高并稳定，阻止了眼底病变的进一步发展。

病案2：王某，女，36岁，于2009年1月15日初诊。主诉：左眼视物变形加重1个月。患者1999年左眼底出血后左眼视物模糊、变形，视力一直较差。2008年12月左眼视力又下降明显，视物变形加重，外院诊断为左眼黄斑出血，经治疗出血渐吸收，但视物变形明显，视力未提高，双眼前黑影飘动频繁，偶有闪光感。原有高度近视-13.00D，平时工作紧张劳累，饮食不规律，夜寐不安，舌质红，苔薄，脉细。检查：自镜矫正右眼视力0.9、左眼视力0.15。双眼玻璃体混浊，右眼底黄斑区色素沉着成黑色，中心凹反光暗。左眼下方后极部黄斑区见圆形青黑色机化灶，周边有白圈及点状黄白色渗出，中心凹反光无。辨证分析：精神紧张，情志不舒，劳役失节，肝脾积热，上炎目系，灼伤血管导致出血；出血止，脉道受阻，神光失权则视物变形；脾胃蕴热，湿热上犯，致神膏失养而出现混浊；痰瘀蕴结网膜，故出现黄斑区机化、渗出灶。西医诊断：双眼高度近视黄斑病变，左眼黄斑出血；中医诊断：视瞻昏渺（肝脾积热）。治以和营清肝、活血化痰，处方：生地黄12g，当归12g，玄参12g，金银花12g，蒲公英30g，甘草6g，夏枯草12g，枸杞12g，黄精12g，制首乌12g，丹参12g，黄芪15g，地龙12g，神曲9g，续断12g，陈皮9g，百合12g。服药20天，患者自觉左眼视物变形好转，视力稍有提高，夜寐安，舌质淡红，舌苔薄，脉细。检查：自镜矫正右眼视力1.0、左眼视力0.2，检查同前。前方去续断、陈皮、百合，加姜黄12g、毛冬青12g、泽泻12g。随访复诊半年余，视物变形较前明显好转，左眼矫正视力提高至0.3。

按：黄斑出血是高度近视严重的黄斑病变，对视力影响极大。该患者精神紧张、饮食失节，证属肝火上炎、脾胃蕴热，热灼血脉，营血不和，溢出脉外而致黄斑出血。出血日久，瘀热内结，灼津成痰，痰瘀互结而出现黄斑区机化、渗出灶。治以和营清肝、活血化痰，以生地黄、当归、玄参、金银花、蒲公英、甘草、夏枯草为主，其中生地黄清营凉血泻火，玄参、金银花清热泻火，蒲公英清脾胃之火，当归和血，夏枯草清肝泻火又能软坚化痰以消渗出，甘草调和诸药；酌加枸杞、黄精、续断以滋补肝肾、提高视力，丹参活血通脉，制首乌养血，地龙活血通络，黄芪、陈皮健脾化痰，神曲消积导滞以消除眼底渗出；复诊加姜黄，取其有抗突变、活血明目作用。

（郑军）