姚芳蔚从脾肾论治视网膜色素变性
视网膜色素变性是一种遗传性进行性眼病，多于幼年或青春期发现，几乎皆累及双眼。本病主要症状为早期出现夜盲，视野可发现部分或完全环状缺损，眼底可见赤道部视网膜有疏密不一的骨细胞样黑色素斑。随着病情发展，黑色素斑逐渐增多，从赤道部形成环状，向后极部与周边部扩散，进而累及黄斑发生变性，视盘显示蜡黄色萎缩，视网膜血管普遍变细，视网膜菲薄呈青灰色，脉络膜血管暴露。视力随眼底病变进展而逐渐减退，最后失明。视野也向心性缩小，形成管状，并因视力丧失而消失。
本病发展缓慢，预后不良，治疗有多种方法，但皆难达到理想效果，因而至今尚属不治或难治之症。
中医文献对此早有记载。元代《世医得效方》称“高风障”，指出“才至黄昏，便不见物”的夜盲症状，并与因营养不良而引起的“肝虚雀目”相鉴别；清代《目经大成》对本病改名为“阴风障”，并描述了“大道行不去，可恨世界窄”的管状视野；清代《沈氏尊生书》则提出本病“生成如此，并由父母遗传”的遗传倾向。在发病机制方面，《原机启微》将其归并为“阳衰不能抗阴之病”，指出主要病机为脾胃阳气下陷，并与肝肾受伤有关。因脾胃为阳气之源，而肝主目，瞳神属肾，夜晚阴盛阳衰之时，阳气陷入阴中不能自振，所以出现夜盲。
本病发病机制至今尚不十分明了，近代研究认为与视网膜色素上皮细胞的吞噬功能障碍及免疫有关。吞噬作用是色素上皮细胞十分重要的功能，视网膜外节基底部可以不断产生新膜盘，而外节末端老化的膜盘又有周期的成批脱落，外节末端脱落下来的膜盘是依靠色素上皮细胞的吞噬作用而及时被吞噬。膜盘的产生、脱落和被吞噬、消化有规律地进行，而且处于动态平衡，以维持视网膜细胞外节的相对恒定。如果色素上皮细胞的吞噬功能障碍，则脱落的膜盘就要堆积，从而出现典型的眼底症状；同时，膜盘的堆积可成为自身性抗原，并产生自身抗体及自身性细胞免疫，从而使病变进一步发展。
联系中医病机，脾主运化，主吸收与输布，维持人体包括组织细胞的生命活动与代谢，所以视网膜色素上皮的吞噬与消化功能归属脾的作用。本病系先天遗传，先天之本在肾，而免疫功能来源于脾肾，机体免疫功能是否正常与脾肾功能健全与否有一定关联。这些都为本病采取脾肾论治提供了理论依据。
同时，较多研究表明，在人体的视网膜-脉络膜复合体中含有高浓度的锌，缺锌可出现视网膜光感受器外段和视网膜色素上皮的超微结构异常，而铜对色素形成有关。且本病血清锌值降低，铜值升高，锌铜比例异常，并出现铜代谢障碍。脾肾与锌、铜有一定关系，经研究，脾气虚证血中锌值下降而铜值升高，肾阳虚证的锌值下降，所以本病采取补脾肾法，对增加锌、降低铜来改善锌铜在血清中的比例异常有一定意义。
结合临床，本病辨证从脏腑主病来看，确与脾肾紧密关联，采取补益脾肾可获效，从而为本病以脾肾论治提供了实践依据。
在采取脾肾论治的同时，有必要配合应用活血化瘀法，这是因为“阳不胜其阴，则五脏相争，九窍不通”（《黄帝内经》）。“人之眼耳鼻舌……能为用者，皆由升降出入之通利也，有所闭塞者，不能为用也，若目无所见”（《河间六书》），这也为本病眼底所见血管细窄与视盘蜡黄色而用药提供了依据。本病眼底所见视网膜血管细窄，特别在后期，且多出现鼻侧视网膜血管闭塞，是因病变同时累及内层、黄斑区及脉络膜组织，由于原来利用脉络膜毛细血管进行新陈代谢的视网膜外层细胞消失后使视网膜变得菲薄，造成内层视网膜组织和脉络膜相接近的状态，因而从脉络膜扩散的氧使视网膜内层组织的氧张力过分升高，导致了视网膜血管的收缩，并因血管壁的玻璃样变和广泛纤维化，最终导致闭塞。由于视网膜及视神经供血不足，所以发生萎缩。所见视盘蜡黄色是因神经胶质薄膜掩盖着视盘及其附近区域之故。近代研究认为，它的发生是神经元的轴突内的物质流动（轴浆流）在节细胞体附近阻滞的结果。所以根据中医理论，结合近代研究，采用活血化瘀法治疗非常必要。
此外，“清阳走上窍，清阳不升则九窍不利”。《东垣十书》亦提出：“十二经脉三百六十五络，其血气皆上走于面而走空窍，其清阳气上散于目而为精。”本病多为阳衰之证，清阳必然不升，因而影响眼内供血，所以在治疗用药上也应考虑升发清阳。
近年来采取以上治则，配合针刺治疗50例99眼，治前视力：光感～眼前指数20眼，0.01～0.05的4眼，0.06～0.09的2眼，0.1～0.4的40眼，0.5～0.9的10眼，1.0～1.5的15眼。视野：无法检查的21眼，5°以内的11眼，5°～10°的26眼，11°～20°的25眼，21°～30°的5眼，31°～40°的6眼，41°以上的4眼。视网膜电流图检查：a、b波均熄灭。拟定基本方，并根据不同证型配合有关方剂进行加减。50例经辨证分为以下三型：
1．肾阴不足型 多伴头晕、耳鸣，口干，腰酸，舌红少苔，脉细数。治以滋阴补肾，方选六味地黄汤加减。
2．脾肾阳虚型 多伴形寒肢冷，腰膝酸软，舌淡苔薄白，脉沉细。治以温补脾肾，方选龟鹿二仙胶加减。
3．脾胃虚弱型 多伴精神疲惫，胃纳呆少，舌淡苔薄白，脉细弱。治以健脾益气，方选五味异功散加减。
针刺取邻近眼球之球后、承泣等为主穴，施以烧山火手法，得气产生热感后留针30分钟，出针时再施以该手法，隔日1次。
通过以3个月为1个疗程的治疗，在视力方面提高3行以上，或从光感～指数提高到0.05以上（显效）的有20眼；视力增进1～2行，或从光感～指数提高到0.05以下（有效）有30眼，视力提高的有效率为69.01%，其中15眼治前视力1.0～1.5的未予统计。在视野方面，扩大5°～20°（显效）的有27眼，扩大5°以下（有效）的有46眼，视野改善有效率77.73%，99眼治后视网膜电流图复查无明显改变。
基本方：当归12g，生黄芪、丹参、夜明砂（包）、葛根各30g，川芎10g，河车粉3g（吞）。紫河车、当归、黄芪大补脾肾精气血，丹参、川芎、夜明砂活血行气、消瘀散结，并利用川芎、葛根载药上行头目，葛根善于升发阳气，直达病所，共同发挥改善局部营养与消散衰老废浊的双重作用。现代研究发现，黄芪、当归、丹参、川芎、葛根皆可扩张血管，改善微循环，黄芪、紫河车能提高机体免疫功能，丹参、川芎又可抗凝血、抗血栓形成，而夜明砂含锌量高。西医学认为本病属于免疫性疾病，也可能与垂体功能紊乱有关。以上药物有可能改善垂体功能障碍，抑制垂体中叶分泌促黑色素激素，提高血清与眼内锌含量，激活醇脱氢酶而有利于维生素A及视色素的代谢；也可能增强视网膜色素上皮细胞的吞噬功能，使不断生长的视杆细胞外段物质减少，从而改善脉络膜供给视杆细胞的营养，延缓变性与萎缩病理变化的形成。
针刺以球后承泣为主，因眼部穴发生效应快。效应的发生取决于针刺手法，以烧山火手法为最佳，针时眼部温热，针后视物明亮舒适，可持续较长时间。经研究发现，针刺补法在行针时或出针后皮肤温度都比针前明显升高，毛细血管管径也比针前增宽。有人采用脑血流图观察针刺太阳穴前后的波幅、流入时间、流出时间、流入时间指数、流入容积指数及流出容积速度等多项指标，发现针后各项指标皆有明显升高，提示针后脑血管扩张、血流量增多是采取了烧山火手法行针，更有可能是扩张了局部血管，增加了血流量，加速了血液循环，兴奋了视神经纤维与视网膜的视杆与视锥细胞，从而使视力提高与视野扩大。
（姚芳蔚）