辨病与辨证相结合

眼底出血多由全身各种病变引起，是整体疾病在眼局部的反映，而不仅仅是眼局部器官的病变。因此，将中医辨证和西医辨病结合起来，通过对一种疾病的整体了解，结合其在病情演变过程中的证候变化，才能更全面地认识疾病，从而采取有效的治疗方法。

1．糖尿病性视网膜病变　主要由消渴所致，其基本病机变化初起为阴虚燥热，病久阴损、气耗、阳伤而致气阴两虚、阴阳两虚、脉络瘀阻。治则以益气养阴为主，根据疾病演变及全身症状加用清热、温阳、活血药物。基本方剂为黄芪、麦冬、淫羊藿、苍术、生地黄、益母草、泽兰等。若出血久不吸收可加丹参、三七粉，若视网膜水肿和絮状渗出物较多加车前子、丹参，硬性渗出物较多和增殖性病变加山楂、鸡内金、贝母等，痰湿重者加半夏、瓜蒌。

2．视网膜静脉阻塞和高血压性视网膜病变　主要原因为视网膜动脉硬化、血液流变学及血流动力学的改变，部分视网膜静脉阻塞是由于炎症阻塞所致。治疗上应将祛瘀明目贯穿始终，并结合病因采取措施，防止新生血管、黄斑囊性水肿、新生血管性青光眼等并发症的发生。

早期治则以凉血止血为主，应用生蒲黄汤加减，辅以平肝潜阳、疏肝解郁、祛痰消肿之剂。肝阳上亢者加天麻钩藤饮，肝郁气滞者加柴胡疏肝散，痰瘀互结者加温胆汤，出血吸收缓慢者加夏枯草。

中期以益气活血通络为主，应用血府逐瘀汤加减，辅以养阴清热、利水消肿、疏肝解郁之剂。渗出明显加茯苓、陈皮、半夏，眼底水肿者加茺蔚子15～30g或琥珀1g冲服。

晚期治以益气养阴为主，应用补阳还五汤加减，辅以活血化瘀、软坚散结之品。渗出、水肿吸收缓慢者加胆南星、贝母、竹茹，出血久不吸收者加桃仁、红花。

3．老年性黄斑变性　病因尚未完全明了，目前研究结果表明，除和衰老明显相关外，是多种病因复合作用的结果，包括遗传、光损害、营养缺乏、免疫异常等，导致视网膜色素上皮（RPE）受到损伤，下方的脉络膜毛细血管出现内皮细胞芽，消化邻近的基底膜，逐渐形成脉络膜新生血管（CNV），穿过Bruch膜进入RPE下。中医认为目之能视有赖于精血津液的滋养，老年人多阴血不足，日久则虚热内生，煎熬津液，血液运行缓慢，致血行不畅，瘀血内生，阻遏目络，血不循经，久则失其常度，另辟通道，则变生新生血管。一般认为黄斑属脾，瞳神属肾，故治疗上侧重于从脾肾及痰瘀论治，治以培补脾肾、活血化瘀、软坚散结。应用补肾明目方（肉苁蓉、女贞子、墨旱莲、补骨脂、丹参、当归、黄芪、苍术、槐花、三七粉等）加减。

4．视网膜血管炎　以中青年人发病为多，目前认为可能是结核杆菌经血液播散到视网膜，引起视网膜局部的过敏反应。有些人可查到结核杆菌或有陈旧性结核病灶，也有人仅结核菌素试验出现阳性，还有部分病例查不出原因。临床上对反复出血病例试用抗结核治疗后可使出血减少或停止。因此，中医认为其病机与阴虚肺热、肺肾阴虚有关，病在肺肾，继则阴虚火旺，上扰清窍，致血溢络外。治疗上始终将养阴清热放在首位，少用活血化瘀之品，后期在养阴剂中适当加用补气药，基本方用生地黄、天冬、麦冬、菊花、茯苓、百部、生蒲黄、炒蒲黄、桑叶、牡丹皮、墨旱莲、三七粉等加减。牵拉性视网膜局限性脱离选加化痰软坚散结之品，如鸡内金、贝母、夏枯草、海藻、山楂等。

5．高度近视眼底出血　现代研究认为多为脉络膜循环障碍和视网膜下新生血管破裂所致的黄斑部出血。中医认为病机多系心阳衰弱或肝肾两虚，精血不足，以致神光衰微，不能远及。方用定志丸（党参、远志、茯苓、黄芪、当归、郁金、丹参、石菖蒲等）或知柏地黄丸（生地黄、熟地黄、山茱萸、山药、牡丹皮、茯苓、泽泻、党参、枸杞子等）加减。

6．内眼手术及外伤性眼内出血　多由外力伤及眼部致视网膜、脉络膜和睫状体血管破裂所致。治疗应以活血化瘀为首要，兼顾祛风。《原机启微》谓：“为物之所伤，则皮毛肉腠之间，为隙必甚，所伤之际，岂无七情内移，而为卫气衰惫之原，二者俱召，风安不从。”故以除风益损汤合桃红四物汤（防风、前胡、藁本、当归、川芎、郁金、赤芍、红花、茺蔚子等）加减。