邹菊生和营清热、养阴活血法治疗糖尿病性视网膜病变经验
糖尿病是严重影响人们健康和生命的常见病，其致残率、致死率仅次于心、脑血管病及癌症，居第三位。糖尿病患者中约70%出现全身小血管和微血管病变，糖尿病性视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病最常见和严重的微血管并发症之一，随着感染性眼病的控制及人均寿命的延长，糖尿病性视网膜病变已上升为最重要的致盲原因之一，全球的盲人约1/4是因本病失明。
邹菊生老师认为，糖尿病者变生目疾的病机为胃火偏旺，灼津成瘀，留阻脉道，脉络瘀滞，久瘀生热，瘀热则津伤，血不循经则溢于脉外。中医眼科古籍记载：“肝受血而能视，诸脉皆属于心，诸脉皆属于目。脉络瘀滞，血不循经，溢于脉外，神光受遏，不能视矣。”古人曰：“夫神光者，目内自然能视之精华。神光受遏，故目糊。”
邹菊生老师根据前贤理论，结合自己辨证，在本病早期治疗以和营清热、活血降糖为主，见到眼底出血以和营止血降糖治疗，到中后期以益气养阴、和营活血为主，配以清热解毒和营之剂四妙勇安汤治疗，取得良好疗效。笔者有幸跟随邹老师临诊三年，目睹数百例糖尿病性视网膜病变患者经邹老师辨证运用和营清热、养阴活血法治疗，疗效显著。现报道有效病案2例，以飨同道。
病案1：女性，59岁，右眼视物模糊1个月，于2006年9月15日初诊。有糖尿病史5年。曾在外院诊断为糖尿病性眼底出血。口服D860、碘剂及止血剂，收效甚微。检查：右眼视力0.3，左眼视力1.0。双眼外（-）。左眼底视盘（-），玻璃体混浊，双眼视网膜有散在的微血管瘤，右眼玻璃体混浊，视网膜颞上方有片状出血，视网膜轻度水肿，累及黄斑部。空腹血糖8mmol/L，尿糖（++）。伴有口干舌燥，消谷善饥，便频量多，形体消瘦，舌红少苔，脉细数。诊断为糖尿病性视网膜病变，证属阴虚燥热。治以和营清热、止血降糖。处方：生地黄12g，玄参12g，金银花12g，当归12g，蒲公英30g，牛蒡子12g，淡黄芩9g，桑白皮12g，玉竹12g，丹参12g，牡丹皮12g，方儿茶12g，牛角腮9g（先下），葛根12g，血见愁15g，炒荆芥12g，乌贼骨12g，14剂。
二诊（9月29日）：右眼视力0.5，自觉诸症得减，时有大便干结。视网膜出血少量吸收，视网膜仍有水肿，余同前。治以和营清热、活血利水。处方：生地黄12g，玄参12g，金银花12g，当归12g，蒲公英30g，牛蒡子12g，淡黄芩9g，桑白皮12g，猪苓12g，茯苓12g，泽泻12g，丹参12g，莪术12g，毛冬青12g，昆布12g，海藻12g，芦荟0.2g，14剂。
三诊（10月13日）：右眼视力0.6。自觉症状明显消失，视物清。视网膜出血大部分吸收，黄斑部水肿消失，中心凹反光点隐约可见，玻璃体混浊吸收。舌红苔薄，脉细数。治以和营清热、滋阴活血明目。处方：生地黄12g，玄参12g，金银花12g，当归12g，蒲公英30g，牛蒡子12g，淡黄芩9g，桑白皮12g，丹参12g，莪术12g，毛冬青12g，枸杞子12g，黄精12g，制首乌12g，覆盆子12g，补骨脂12g，石菖蒲12g，14剂。
四诊（10月27日）：右眼视力0.8。眼底微血管瘤有部分消失，黄斑区中心凹反光可见。药力直击病巢，效不更方，守原意再进28剂，视力恢复至1.0。为巩固疗效，继服60剂，病情稳定，视力维持在1.0，但眼底仍见少量微血管瘤，黄斑部中心凹反光（+）。
病案2：男性，65岁，双眼视物模糊2年，右眼加重1个月，于2007年1月12日初诊。患者有糖尿病史13年，于1993年确诊，虽用药物控制，但血糖时有不稳定，因糖尿病性视网膜病变双眼眼底出血，曾激光治疗，光凝术后双眼视力仍下降明显。眼科检查：右眼视力0.1，左眼视力0.8。双眼前极部（-），晶状体混浊，右眼底视网膜大片状出血，伴絮状渗出，黄斑部囊样水肿。左眼底黄斑部结构不清，可见新生血管，双眼底动脉细。全身伴随症状有神疲乏力、自汗盗汗、五心烦热、口渴喜饮、便秘，舌红少津，或舌质暗淡、有瘀点，脉细数无力或弦细。诊断为糖尿病性视网膜病变（气阴两虚、脉络瘀滞证）。本病属邪热客于脉道，暗耗津液，血瘀脉络，血不循经，溢于脉外。治以和营清热、益气止血降糖。处方：生地黄12g，玄参12g，金银花12g，当归12g，蒲公英30g，牛蒡子12g，淡黄芩9g，桑白皮12g，玉竹12g，丹参12g，牡丹皮12g，方儿茶12g，牛角腮9g（先下），葛根12g，血见愁15g，炒荆芥12g，乌贼骨12g，生黄芪12g，芦荟12g，14剂。
二诊（1月26日）：右眼视力0.3。自觉诸症得减，右眼视物模糊略有好转。右眼视网膜出血少量吸收，视网膜仍有水肿，余同前。治以和营清热、活血利水。处方：生地黄12g，玄参12g，金银花12g，当归12g，蒲公英30g，牛蒡子12g，淡黄芩9g，桑白皮12g，猪苓12g，茯苓12g，泽泻12g，葛根12g，丹参12g，莪术12g，三七粉0.6g（分吞），芦荟0.2g，14剂。
三诊（2月10日）：右眼视力0.4。自觉症状明显消失，右眼视物模糊略得减。右眼视网膜出血大部分吸收，黄斑部水肿减轻，有少量渗出。舌红苔薄，脉细数。治以和营清热、活血软坚。处方：生地黄、玄参、金银花、当归、牛蒡子、桑白皮、猪苓、茯苓、葛根、泽泻、丹参、莪术、毛冬青、昆布、海藻、芦荟各12g，蒲公英30g，淡黄芩9g，14剂。
四诊（2月27日）：右眼视力0.5。右眼视物模糊略得减。右眼视网膜出血大部分吸收，见白色机化物沉着，黄斑部水肿明显消退。舌红苔薄，脉细数。治以和营清热、益气养阴活血。处方：生地黄12g，玄参12g，金银花12g，当归12g，蒲公英30g，牛蒡子12g，淡黄芩9g，桑白皮12g，玉竹12g，丹参12g，猪苓12g，茯苓12g，葛根12g，泽泻12g，枸杞子12g，黄精12g，制首乌12g，黄芪12g，14剂。
五诊（3月13日）：右眼视力0.6。右眼视物模糊明显好转。右眼视网膜出血大部分吸收，黄斑部水肿明显消退，渗出物吸收。舌红苔薄，脉细数。治以和营清热、滋阴活血明目。处方：生地黄12g，玄参12g，金银花12g，当归12g，蒲公英30g，牛蒡子12g，淡黄芩9g，桑白皮12g，丹参12g，莪术12g，毛冬青12g，枸杞子12g，黄精12g，制首乌12g，覆盆子12g，补骨脂12g，石菖蒲12g，14剂。
六诊（3月27日）：右眼视力0.6。右眼视网膜出血大部分吸收，黄斑部水肿消退，渗出物吸收，中心凹反光隐约可见。效不更方，守原意再进21剂，视力恢复至0.8。为巩固疗效，共服154剂，病情稳定，视力维持在0.8，但眼底仍见少量微血管瘤及部分白色机化灶，黄斑部中心凹反光可见，随访至今，病情稳定。
按：上述两个典型病例充分体现了邹菊生老师辨证应用和营清热、养阴活血法治疗糖尿病性视网膜病变的学术思想。邹菊生老师认为，糖尿病变生目疾的病机为胃火偏旺，灼津成瘀，留阻脉道，脉络瘀滞，久瘀生热，瘀热则津伤，血不循经则溢于脉外。中医治病必求于本，故采用外科治疗脉管炎方四妙勇安汤加蒲公英治疗。四妙勇安汤出自于清代《验方新编》，有方无名，原用于治疗外科脱骨疽。现代药理学研究认为本方有清热解毒、活血止痛之功，方中金银花清热解毒；生地黄、玄参性寒软坚，增液活血；当归活血散瘀；甘草和中；并配合金银花、蒲公英加强清热解毒作用。
胃火灼津成瘀可用增水行舟法，养阴生津佐以活血才可使脉络通行。中药研究认为，牛蒡子、葛根、淡黄芩、桑白皮、黄精、黄连有降血糖作用，活血化瘀有时也可用花粉、川石斛、玉竹养阴辅以活血。若大便干结，可用生川军或芦荟，从临床疗效来看芦荟通便较生川军更优。若出现眼底出血，急则治其标，先用凉血止血，一周后观察出血不增加则用活血止血药。治疗时不可妄投滥用止血剂，否则可引起瘀血阻滞而且有助于机化形成，导致关门留寇，犯实实之戒。治疗出血与瘀血可配合活血化瘀药如丹参、莪术、毛冬青、三七、生蒲黄、炒蒲黄等，既可防止止血留瘀，又可防止机化。若有渗出时，可佐以软坚化痰之品如昆布、海藻、象贝母之类，有利于炎症和渗出物的吸收，防止机化形成。对于微血管瘤，中医认为是气滞血瘀，久聚不消，故方中加用黄芪，治以益气活血化瘀，气顺血畅瘀消，微血管瘤也随之消散。
通过临床研究发现，糖尿病眼底出血可继发虹膜睫状体炎和出血性青光眼，这是糖尿病内毒素反应所造成，用四妙勇安汤加蒲公英持续使用，可以防止这些并发症发生，这也是中医扶正祛邪理论的体现。不仅如此，邹老师处方之余总勿忘医嘱：注意饮食结构调整，控制血糖，避免精神紧张、情绪激动，禁食辛辣烟酒刺激之品。正如《儒门事亲·三消之证当以火断》所曰：“不减滋味，不戒嗜欲，不节苦怒，病已而复作。”明确指出了病情复发的原因，以及临床上用药之余提倡医嘱的重要性。
（陆萍）