四、典型病案

病案1：患者男性，65岁，2011年9月1号就诊，双眼视网膜中央静脉阻塞激光术后。视力右眼0.15、左眼0.3不能矫正，眼压正常，散瞳眼底检查：双眼视网膜无新出血及渗出。小便尚可，眠佳，大便溏。舌淡苔厚腻，脉弦细。结合患者年龄、全身情况，辨证为肝肾阴亏、气虚血瘀之证，以四物五子汤加减为主补肾养肝、益气活血。方用：生黄芪30g，党参10g，白术15g，当归10g，川芎10g，薏仁米15g，枸杞子15g，决明子15g，女贞子15g，五味子10g，枳壳10g，桔梗10g，每日1剂。患者坚持服药30剂后右眼矫正视力增至0.3，左眼0.5。

按：韦老师认为四物五子汤主要用于肝肾阴亏之眼病，四物活血养血，五子补益肝肾。其中五子不拘泥原方，具体用药与用量随症而定，用药常可选用清热类药决明子、牛蒡子、蔓荆子，滋补肝肾类药菟丝子、枸杞子、女贞子，收敛固脱类药五味子、覆盆子、莲子等。用量上可少则三子、四子，多则七子、八子，总随证候而变通。方中用生黄芪、党参、白术益气健脾，使生化有源，气旺血行；患者便溏、苔腻，故加薏仁米、白术健脾利湿；枳壳理气开郁，桔梗载药上行，两药一升一降，使气机调和。

病案2：患者男性，49岁，2011年10月13日就诊。患者左眼外伤性青光眼手术后1年余，视力右1.2、左0.03，眼压右18.6mmHg、左14.5mmHg。眼底：右眼大致正常，左眼视盘苍白，C/D=0.9。右眼视野正常，左眼视野全黑。患者无其他不适，纳可，二便调，舌红苔薄，脉弦细。诊断为左眼外伤性青光眼视神经萎缩。辨证为肝肾不足、肝气郁滞，以五子降压汤加减为主补肾养肝、理气解郁，方用：车前子15g，女贞子15g，牛蒡子15g，五味子15g，枸杞子10g，决明子15g，青皮10g，柴胡10g，太子参30g，每日1剂。配合局部按摩，派立明滴眼液控制眼压。服药30天后复查视力右眼1.2、左眼0.25，眼压右眼2mmHg、左眼1.2mmHg，左眼视盘苍白，C/D=0.9，左眼视野有与中心相连的暗点。

按：韦老师认为目前还没有公认的中药有降眼压的作用，但中药对青光眼导致的视神经萎缩是有效的，并对视神经有保护作用。五子降压汤（决明子、女贞子、五味子、枸杞子、牛蒡子）中，车前子清热利湿、消肿明目，房水循环障碍引起的眼压升高应用利水消肿的药物进行治疗，既遵古义，亦参现代。决明子清热明目、润肠通便。《本草经疏》记载牛蒡子辛能散结，苦能泄热，热结散则脏气清明，故明目而补中。枸杞子归肝、肾、肺经，可养肝、滋肾、润肺，主肝肾亏虚的头晕目眩、目视不清、腰膝酸软。女贞子补肝肾阴、乌须明目，用于肝肾阴虚的眼目昏暗、视物昏暗。五味子收敛固涩、益气生津，可补肾宁心明目。

成都中医药大学叶河江等的研究认为，枸杞子、五味子减少了氨基酸的释放，促进其再摄取，并对抗其受体激活，抑或可能通过抑制钙离子超载、保护视网膜细胞、抑制凋亡的途径，从而降低氨基酸的释放，对视网膜退行性病变等老年性眼病有显著防护作用，从而对青光眼、增生性糖尿病性视网膜病变有治疗作用。方中青皮、柴胡既疏肝解郁又防补药滋腻，助药力上达病所，太子参益气健脾、顾护脾胃，胃气调和，诸药力才能起效。

（李蔚为）