二、从血论治

眼底血证的范围广泛，病机复杂，但概括起来主要有出血、血瘀、血虚三个方面，而治疗大法亦不离止血、祛瘀、养血。

1．止血法　眼底出血为多种眼底疑难病的共同见症，如视网膜静脉周围炎、糖尿病性视网膜病变、高血压性视网膜病变、视网膜中央静脉阻塞、中心性渗出性脉络膜视网膜病变、老年性黄斑变性等，临床病机各有不同，但在疾病的某一阶段都可以有眼底出血的表现。对于眼底出血之急性期，唐由之教授认为不论其病机如何，止血为第一要务，临证常用生蒲黄汤、宁血汤等加减，常用中药有生蒲黄、仙鹤草、白及、棕榈炭、栀子炭、血余炭、大蓟、小蓟、侧柏叶、白茅根、墨旱莲等。

出血证病情复杂，病因亦有寒热虚实不同，所以止血剂的组方亦随证而异。因血热妄行者，可兼见口干、舌红、苔黄、脉数等症，如青年性视网膜玻璃体出血，宜凉血止血为主，可加赤芍、大黄、生地黄、水牛角、紫草、侧柏叶等清热凉血之品；因虚寒血滞，血不循常道者，可兼见面白、畏寒肢冷等症，如高度近视性视网膜病变，宜温肾壮阳，可酌加肉桂、附子、续断、沙苑蒺藜等温阳之品；因心脾气虚不能摄血者，可兼见神疲气短、舌淡脉虚等症，如老年性黄斑变性，在祛瘀的同时当益气摄血，可加黄芪、党参、怀山药、太子参、西洋参、黄精等益气之品；因肝阳上亢，火炎气逆，迫血妄行者，可兼见口苦咽干、目眩、头痛、眼胀、舌红、苔黄、脉弦数等症，如高血压性视网膜病变，宜滋阴潜阳，可加石决明、珍珠母、龙骨、牡蛎、代赭石、天麻、菊花等平肝潜阳之品；因阴虚火旺，迫血妄行者，可兼见心烦、低热、咽干、舌红少苔、脉数等症，如糖尿病性视网膜病变，可加知母、玄参、阿胶、石斛、龟甲、鳖甲等滋阴潜阳降火之品；对于出血兼有瘀滞者，如各种原因引起的玻璃体积血，在止血之时又应适当配伍祛瘀之品，以避免止血留瘀，可加用三七、郁金、丹参、凌霄花等止血化瘀之品。

2．活血祛瘀法　在眼底血证中，瘀证不外三般：血溢出于经脉之外者为瘀血；血在脉管内运行受阻也属血瘀范畴；此外，久病致瘀。眼底病缠绵难愈，日久血伤入络，临床中各种瘀证多相合为病，故治疗时当活血与祛瘀并重，常以活血祛瘀药如桃仁、红花、赤芍、川芎、丹参等为主组方。眼底血证之中有因血脉瘀滞而出血者，亦有因出血而致瘀者，临证当辨明病理因果，指导遣方用药。因血脉瘀滞而出血者，如视网膜中央静脉阻塞、视盘血管炎等病，治当以活血通脉为重，使血脉运行无滞而血循常道不致溢于脉外，血脉畅通亦有利于瘀血吸收消散，临床常以桃红四物汤加用通络活血之品。眼底血脉阻塞者为难治顽疾，非一般通络之品所能获效，常投以穿山甲、水蛭、全蝎、地龙、土鳖虫、僵蚕等虫蚁之类，以搜剔祛除脉络之瘀。叶天士有云：“每取虫蚁迅速、飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通。”虫类药中性辛温者宜配伍养血滋阴之品；性咸寒者则以辛温养血之品相伍，方能制其偏性而增强疗效。

对于眼底血脉瘀滞之疾，如果辨证准确，选药精当，往往效果显著。因出血而致瘀者，则当以祛瘀生新为主，如视网膜静脉周围炎、湿性老年性黄斑变性，其眼底反复出血的病机核心在于瘀血不去，脉道不通，血不归经，治疗时徒有止血则不能打破出血-瘀血-出血的恶性循环，应化瘀去蓄，使血返故道，不止血而血自止。临证可重用蒲黄、三七、茜草、血余炭、藕节、花蕊石等品，既可化瘀，又有止血之功。而部分眼底检查虽无出血表现，但见视网膜动脉变细，呈铜丝或银丝状，或动静脉交叉压迫征显著，或静脉迂曲，呈节段性腊肠状扩张，或造影见微血管瘤形成、新生血管形成等，均属因久病而致瘀者，如高血压、糖尿病等所致之眼底病的某些阶段。对于这类疾病，以活血化瘀为主，常以血府逐瘀汤加减。此类瘀血证因其久病血伤入络，气滞血瘀，处于将出血而尚未出血之际，在活血化瘀的同时应注意把握“宁血”的尺度，应尽量避免使用大剂量峻猛攻逐破瘀之品，否则恐有动劫血分之忌，亦应慎用辛温发散类药。

唐容川在《血证论》中有云：“冲气上逆，气逆血升，此血证一大关键也。”“血之所以不安，皆由气之不安故也。”眼底出血属上部出血，从治未病的角度来说，应在活血化瘀药中配伍质重沉降之品，如牛膝、石决明、沉香、代赭石等，使气顺血宁，避免气血妄行。

眼底血证常伴有视网膜水肿等病理改变。津血同源，水能病血，血能病水。古籍文献中有诸多描述“血能病水”的记载，《金匮要略·水气病脉证并治第十四》有云：“男子则小便不利，女人则经水不通，经为血，血不利则为水。”又如《血证论》云：“瘀血化水，亦发水肿。”《兰台轨范》云：“瘀血阻滞，血化为水……”故眼底水肿当从血分论治，常加用益母草、泽兰、茺蔚子、王不留行、路路通等活血利水之品。

应用祛瘀之法亦应细审寒热，明辨虚实。从寒热上看，寒主收引，可使血凝不行而成瘀滞，临证可见肢凉、面色青白、脉沉迟涩等表现，治疗上宜活血化瘀药配以温通之品，可选川芎、红花、乳香、姜黄等具有活血化瘀与温经通脉双重作用的药物，再配以桂枝、附子等温经散寒之品；火邪炽盛可使血行瘀阻或迫血妄行，临证可见烦躁易怒、口干苦、舌红苔黄、脉弦等征象，用活血化瘀药配以清解之品，可选清热凉血化瘀药如郁金、丹参、益母草、凌霄花、毛冬青等，或配牡丹皮、赤芍、生地黄、玄参等。就虚实而论，有因气机郁结、痰浊壅阻而致气滞血瘀者，此为实证；气虚无力运血或血虚脉道不充致气血运行不畅者，此为虚证。证属实者，如患者体质壮实，可采用破血逐瘀力强的药物，如三棱、莪术、水蛭、虻虫之类；证属虚者，需活血化瘀再配以党参、黄芪、白术、白芍、鸡血藤之类的补气养血药。此外，临床中还常遇到虚实混杂、寒热并见、急缓交错等证，对于此类瘀证，更要明辨病机，分清寒热轻重、虚实主次，才可望获得较好的效果。

3．养血法　老年性黄斑变性、缺血性视神经病变、视网膜色素变性、视神经萎缩等病在一定的病程阶段符合“血虚失养”的特征，眼底表现或见黄斑区色素紊乱，中心凹光反射消失；或见视盘颜色浅淡，视网膜血管狭窄；或见视网膜色素上皮缺失，视网膜变薄，脉络膜血管硬化等。治疗当以养血明目为主。脾胃为后天之本，气血生化之源，故特别强调健运脾胃对眼底病血虚证治疗的意义，常用炙甘草汤、归脾汤、人参养荣汤等方加减。尤其是炙甘草汤配伍精当，具有益气养血、滋阴复脉之功，滋而不腻，补血而不滞血，行血而不伤血，临证时再配伍升麻、葛根等升举阳气之品，以助气血输布，濡养目窍，临床眼底病属血虚证者多以本方为基础化裁治疗。