眼病血瘀证诊断标准的应用

根据近几年来笔者等的研究情况，现以眼底出血为例，分析眼病血瘀证诊断标准的应用。

1．眼底出血的病因病理与辨证论治　眼底出血主要表现为视网膜或玻璃体的出血，视网膜毛细血管可怒张、迂曲，或眼底出血、水肿混杂，属眼科典型的血瘀证，呈现显性血瘀证的特点。在辨证上早期（血色鲜红）以血热为主，中后期（血色暗红）以血瘀为主。早期治疗法则为清热凉血、清肝泻火、滋阴降火等，后期为活血祛瘀。对于不同患者治则也有所侧重，突出凉血、泻火、滋阴、化瘀之中的某一方面。从病因的辨证上来看，视网膜静脉阻塞所致的眼底出血多因肝火炽盛，迫血外溢，或瘀血停滞，脉络受阻，治宜清肝泻火，用龙胆泻肝汤，或活血祛瘀，用桃红四物汤或血府逐瘀汤；视网膜静脉周围炎所致者多因阴虚火炎，治宜滋阴降火，用知柏地黄汤合二至丸；黄斑部的出血多因脾虚气弱，治宜益气摄血，用归脾汤加减；外伤所致的眼底出血治宜祛风活血，用除风益损汤加减；玻璃体积血者多因阴虚水泛、血液瘀滞，治宜养阴利水、活血止血，用猪苓散合桃红四物汤加减。

2．眼底出血血瘀证辨证客观指标的检测

（1）微循环异常：用微循环显微镜观察视网膜静脉阻塞所致眼底出血之甲皱、舌尖、球结膜毛细血管变化，主要表现为血管袢扩张，微血流中红细胞聚集，局部血流停滞，血管扩张。用活血化瘀药治疗后，随着病情的好转，微循环障碍得以相应改善，如微血流颜色改善，微血流区域性停滞的减轻，红细胞聚集的离散，微血流速度的增加和微血管周围出血的吸收等。表明微循环观察在血瘀证诊断中有重要意义。

（2）眼血流动力学障碍：眼底出血患者的眼血流动力学表现为眼血流量减少，血流阻力增加，流速减慢，血管紧张度增加，血管弹性减退等。经用桃红四物汤、血府逐瘀汤等为主治疗后，随着眼底出血的吸收，眼血流动力学的各项指标得以不同程度改善，其中有些指标接近正常。

（3）血液流变性异常：眼底出血患者的血液流变学检查有明显异常，主要表现为全血黏度、血浆比黏度、红细胞电泳时间明显增高，血栓弹力图反映时间和凝固时间、血沉明显降低等。用活血化瘀药治疗后，随着病情的好转，血液流变学各指标得以不同程度地改善。

（4）血液检测：视网膜静脉阻塞患者之血红蛋白、血液黏度、总胆固醇、甘油三酯增高，高密度脂蛋白降低，凝血时间缩短。经用活血化瘀药治疗后，随着临床症状的好转，血液黏度下降，血脂也趋向正常。

（5）血小板电镜观察：视网膜静脉阻塞患者电镜下可见血小板扩大型、聚集型和聚集数均明显增高，而圆形和树突形血小板则明显减少。用血府逐瘀汤和通脉化瘀片及静滴川芎嗪等治疗后，血小板扩大型、聚集型和聚集数明显降低，差异显著。

（6）舌下脉诊察：舌下脉诊察是近十年来研究得较为深入的诊断方法，现已把它列为血瘀证诊断标准中的一个主要项目，临床常把舌下脉怒张弯曲、长度增加、色青紫或紫黑、舌下脉外带呈囊柱状、粗支状或见瘀点瘀斑作为瘀血之证候，是使用活血化瘀药物的适应证。我们曾对眼底出血患者的舌质与舌下脉进行对比观察，发现舌下脉积分（根据舌下脉变异的情况计分，分为0分、1～5分、6～9分、≥10分四级，其积分之多少与血瘀程度的轻重相关）之多少与暗红、青紫类舌质的形成与否呈正相关关系。舌下脉积分在5分以上者多出现暗红类舌质，且其眼血流动力学、血液流变学、多部位微循环及血清总胆固醇、甘油三酯的异常程度明显高于舌下脉积分在5分以下者，有显著性差异。因此有必要把舌下诊察法列入眼部血瘀证的诊断指征中。

（7）眼病血瘀证实验研究：弄清血瘀证的病态、明确治疗血瘀证药物的作用机理是血瘀证研究的一个重要课题。用兔做实验室血瘀证实验，将胰蛋白酶直接注入兔眼玻璃体或用铬51标记之红细胞注入兔眼制作玻璃体积血动物模型，将兔分为10%三七液或虎杖液、尿激酶、生理盐水三组，分别行球后注射，观察玻璃体内红细胞清除率，结果三七、虎杖、尿激酶组与生理盐水对照组有明显差异，且三七、虎杖之药效较尿激酶还好。以外伤形式造成兔视网膜出血模型，用蒲黄散治疗2周后分别应用血府逐瘀汤与桃红四物汤治疗，观察出血吸收的治愈天数，并以不用药组对照，结果治疗组的效果明显优于不用药组。用活血化瘀复方治疗激光性兔眼内出血模型，并以尿激酶与不用药作为对照，其疗效在眼底出血方面活血化瘀复方与尿激酶相当，在玻璃体积血方面则优于尿激酶。为进一步探讨活血化瘀复方的治疗机理，通过视网膜电流图（ERG）、血液流变学及体外血栓形成试验等检查，发现活血化瘀复方能抑制体外血栓形成，降低高、低切变下之全血黏度，还能促进ERG振幅的恢复。

（彭清华、彭俊）