二、出血

眼底出血是眼底病常见的病征之一，荧光素眼底血管造影表现为荧光遮蔽。病变早期，不论其出血部位属玻璃体、视网膜、脉络膜或视盘，均应分辨病因属阻塞、炎症、血管瘤、新生血管或外伤等之不同，治疗时按“急则治其标”的原则，应用凉血止血的药物先塞其源，防止再出血；继之结合局部和全身证候，辨别其寒、热、虚、实和脏腑归经，以审证求因，据因论治。

1．新血　血斑颜色鲜红，呈火焰状。位于浅表者病情较轻，多属火热灼络，迫血妄行，治宜凉血止血，可选用宁血汤或十灰散或四生丸加减：生地黄、仙鹤草、墨旱莲、栀子炭、白芍、白及、白蔹、阿胶、白茅根、侧柏叶、生蒲黄。若血斑位于深层或颜色暗红而呈片状、团状，病情较重，兼舌色瘀红者，多属瘀热较甚，须在凉血止血基础上选加黄连、龙胆草、黄芩、黄柏等苦寒药物，直折其锐气，以达到清热凉血止血之目的。

2．新血与瘀血相混，或兼有白斑，或反复出血　治疗上仍应先止新血。但由于止血药物性味多寒凉，血得寒则凝，若过用寒凉止血之品易伤脾胃，须防其标未退而本先伤，反使病邪冰伏，导致血瘀滞结更甚，促使反复出血。因此，若见新血与瘀血相混的情况，宜凉血止血与活血祛瘀两法并用，常用生蒲黄汤加减：生蒲黄、墨旱莲、生地黄、大蓟、荆芥炭、牡丹皮、郁金、丹参、川芎、血竭、三七。本方既能止血，又能祛瘀，止血而不留瘀。

3．出血日久不消散　血斑颜色晦暗，或玻璃体积血日久不吸收，甚至已出现机化。多属久病伤阴，阴伤及阳，或气血俱损，或治血早期过用寒凉，致寒凝气滞，旧血不去，新血不生。临床须针对不同的证候表现分别施治。若属气血不足者，宜益气养血散瘀，用补阳还五汤加减（黄芪、党参、当归、赤芍、地龙、川芎、桃仁、红花），以扶正祛邪，促进瘀血吸收。属阴虚火旺者，治宜滋阴泄热，津液充足则肾水自壮，水足便能抑火泄热，血无火迫，自能清守归顺。常用知柏地黄汤加减：知母、黄柏、生地黄、山茱萸、茯苓、山药、泽泻、牡丹皮、墨旱莲。

4．气血相关理论的运用　气为血帅，血为气母，气行则血行，气止则血止，气滞则血瘀，气寒则血凝。唐容川认为：“血之运，气运之，即瘀血之行亦气行之，血瘀于脏腑经络之间，既无足能行，亦无门可出，唯赖气行之。”故在应用理血法时，又必须同时配伍理气之品，使气机通畅，气行则血行，从而加速血液循环，使视网膜新陈代谢得以改善，促进瘀血的吸收。瘀血郁结不散，多属气滞与血凝互为因果所致，此时须活血祛瘀与行气散结两法并重，可选用桃红四物汤，并重用川芎，酌加香附、郁金、陈皮等行气散结之品。若属寒凝气滞所致者，宜选加细辛、桂枝、肉桂等辛温辛热之品，以温散寒邪，使气机畅达，瘀血得以消散。若眼底或玻璃体积血日久不消，甚至部分机化，尽管患者视力仅余光感，只要排除了视网膜脱离，也不要放弃治疗，可适当配伍三棱、补骨脂、肉桂、莪术、川贝母、鸡内金、昆布等温肾散结之品，也可加少许米酒，以加速血液循环，增强祛瘀作用，往往能软化已机化的纤维组织，使之逐渐吸收，病变组织得以修复，患者可恢复部分视力。

5．血与痰的关系　血运不畅，局部血液停滞，或离经之血存留于眼内，未能消散而形成瘀血。瘀血形成后又能影响气血运行，气血不畅，经脉不利，则脏腑功能失调，使津凝血败而化为痰。瘀和痰皆属脏腑功能失调的病理产物，故凡眼底病血证之瘀血日久不吸收，常伴有渗出物、组织增生、新生血管形成等。治疗时应祛瘀与化痰散结同用，酌加止血之品，标本兼治，疗效更佳。常用温胆汤和生脉散加减：陈皮、法半夏、枳实、竹茹、党参、麦冬、五味子、瓦楞子、郁金、血竭、茜草、甘草。