二、临床辨证分型

西医常根据临床表现和病理改变不同，将年龄相关性黄斑变性分为干性型（或萎缩型）和湿性型（或渗出型）两型。前者临床多见，视力有不同程度的下降；后者虽相对少见，但因脉络膜新生血管反复出血、渗出、组织机化结疤而严重影响中心视力。韦教授将脏腑学说和六经辨证、眼底辨证相结合，把该病概括分为以下三型：

1．肝肾不足、精亏血瘀型　此型临证可见视力下降，视物变形或变色，黄斑区色素紊乱，玻璃膜疣形成，或有水肿、渗出、出血。全身兼有头昏耳鸣，腰膝酸软，失眠多梦，心悸健忘，脉细舌暗。该型多见于湿性型年龄相关性黄斑变性初期。

肝开窍于目，肝和则目能辨五色。肾为先天之本，关系到人体的生长衰老，也自然影响到眼睛的形成、发育、旺盛与衰退。肝主藏血，肾主藏精，精血互生，相互为用，目得其养，方能视万物、察秋毫。若肝肾亏损，精不上承，目失濡养，则神光衰减而视物昏矇。在肝肾亏损中以阴精亏虚为主。韦教授治疗此型患者常用滋阴补肾汤：生地黄15g，熟地黄15g，赤芍10g，白芍10g，当归尾10g，丹参15g，黄芩10g，五味子6g，太子参10g，枸杞子15g，女贞子10g，炒知母6g，槐花10g。出血量多者，可加三七粉3～6g冲服，或生蒲黄15g、侧柏叶6g入煎。痰浊积聚而渗出广泛者，在上方基础上去当归尾、槐花，加浙贝母、夏枯草以软坚散结，加丝瓜络以活血通络。兼有烦热不安、口干咽燥，舌红脉数，证属血瘀生热、热迫血溢者，原方去熟地黄，酌加茜草、地榆、鲜白茅根等以凉血化瘀。若患者平日血压偏高，头胀头重，面红目赤，失眠健忘，证属阴虚不能制阳、肝阳浮越、迫血妄行，为本虚标实者，可在原方的基础上，选加石决明、天麻、钩藤等平肝潜阳之品。

2．脾虚气弱、气不摄血型　此型临证可见黄斑出血、渗出持久反复，光学相干断层扫描（OCT）可见视网膜色素上皮或/和神经上皮脱离。全身可伴有面色苍白，神疲乏力，易感冒，大便溏，唇淡舌胖等。该型多见于湿性型年龄相关性黄斑变性中后期。可用补中益气汤、柴胡参术汤或五苓散，选加丹参、益母草等扶正活血养血药。瘀血积久不散者，加用三棱、莪术；有机化增生或渗出聚结成团者，应加夏枯草、昆布、海藻；有视网膜色素上皮或/和神经上皮脱离者，应重用黄芪、党参以益气固脱。

韦教授根据眼科六经辨证之说，认为黄斑病变与脾胃密切相关。黄斑属足太阴脾经，王明芳教授曾提出其依据：黄斑是中心视力最敏锐的部位，黄斑能否明视万物，全赖精气之滋养；而后天之精气主要由脾化生，而且脾主黄色。《素问·金匮真言论》提出“中央黄色，入通脾胃”的理论，而黄斑又位于视网膜正中，故黄斑属足太阴脾经。韦教授认为，干性型年龄相关性黄斑变性患者多因脾虚运化功能失常，水湿痰浊之邪内生，故见玻璃膜疣形成。湿性型年龄相关性黄斑变性中后期多因脾气虚弱，气虚无以摄血而血溢络外，则见黄斑区大量且反复出血。故该期补气摄血是大法，兼施活血化瘀、利湿消肿等法。

3．肝脾失调、痰瘀互结型　此型多见于病程日久的晚期病例，临证可见黄斑病变经久不愈，黄斑内之瘀血块新旧掺杂，不易消散吸收，并常出现渗出、瘢痕组织增生、色素堆积等。可选血府逐瘀汤加减，方中加黄芪、郁金以助益气活血、化瘀消肿；出血日久者可加鸡内金、山楂、浙贝母等以活血消滞。

肝属木，脾属土，肝木最易乘克脾土。肝脾失调则运化紊乱，清者不升或升之不及，浊者不降或反而上升，故浊者不能代谢，清者不能贮藏，表现为黄斑部渗液或渗出物长期滞留，或反复渗液，或出血吸收后遗留渗出物。而瘀和痰皆是脏腑功能失调的病理产物，可直接或间接地作用于眼部而引起疾患。《景岳全书》云：“津凝血败，皆化为痰。”《丹溪心法》云：“痰夹瘀血，遂成窠囊。”故治疗上应化痰活血并举。《医门法律·虚劳脉论》云：“滞血不消，新血无以养之。”《明医杂著》也提出：“用血药而无行痰、开经络、达肌表之药佐之，焉能流通经络，祛除病邪以成功也。”所以，韦教授治疗该型患者时常常在活血化瘀的同时并用化痰祛浊药物。