从视网膜病征辨

所谓视网膜病征，就是眼底病在视网膜上所表现的病变征象，如水肿、渗出物、出血等。对这些病征可运用中医学的基本理论来认识其病因病机，以此立法处方。

1．辨水肿　首宜分水肿部位。黄斑部水肿多是中心性视网膜脉络膜病变的早期或慢性病变的活动期。根据“脾主运化”和“诸湿肿满皆属于脾”的论断，可认为是脾失运化、湿浊停滞之象。引起脾失运化的原因首推于肝，以肝开窍于目故也。肝气乘侮脾土，致使脾失运化，湿浊停滞。治疗时疏肝行气治其本，祛湿消肿治其标。疏肝常用逍遥散；祛湿有运湿、燥湿、化湿、利湿之分，其中以利湿法运用最多，常用茯苓、车前子、泽泻、猪苓、赤小豆、薏苡仁等，通过利其小便，使湿从小便出，即李东垣所谓“治湿之法，不利其小便，非其治也”。

视盘炎性水肿，乳头边缘模糊，网膜隆起，静脉扩张，伴有充血，甚或出血等生理病理反应，呈亢奋状态者，属实证阳证，多为肝胆实（湿）热上熏于目所致。因肝主筋，视神经属筋系组织，同属肝所主。肝火上炎，疏泄失调，气血不和而产生充血、郁血甚或出血的病理状态，符合《黄帝内经》“热盛则肿”的论断。治宜清肝泄热为主，用龙胆泻肝汤加味。

至于眼球挫伤、视网膜震荡而产生视网膜水肿者，已有明显病因可辨，是由于外伤损伤了气血，致使气血不和，神水遂散，治宜活血化瘀、利尿渗湿，用生四物汤加泽泻、茯苓、白茅根之类。这种利湿与西医学注射高渗脱水剂殊途同归。

2．辨渗出物　首宜分新旧。新鲜渗出物可在渗出水肿的同时出现，也可在水肿逐渐消退后成为矛盾的主要方面。视网膜有广泛渗出物者，多为湿热蕴蒸、血管渗漏、津液外溢、受热煎熬所致，成为痰湿郁积之征，符合湿久成痰的病变规律。治宜清热化痰除湿，兼以活血化瘀，用黄连温胆汤加活血化瘀之品。若渗出物局限于黄斑部或渗出物较为陈旧者，其病机多为肝肾虚弱、阴精不足，目失濡养所致。治宜滋补肝肾，兼以活血化瘀，用四物五子丸加味。若结缔组织增生如条索状，治疗时在滋补肝肾、活血化瘀的基础上还须加软坚散结药。若病情反复发作，渗出物新旧夹杂，为虚实夹杂之候，治疗时应按照急则治其标、缓则治其本的原则，先治新病为主。也可新旧兼顾，以治新者为主。

3．辨眼底出血　眼底出血是一种现象，很多原因可以引起。根据眼底出血的情况，按深浅可分为视网膜浅层、深层出血；按量之多少可分为视网膜出血、玻璃体积血；按出血时间长短可分为新鲜出血与陈旧出血，一般情况下以出血时间长短分类最有指导治疗意义。新鲜出血者多为热入脉道、迫血妄行所致；治宜凉血止血，但要止中有活，避免止血留瘀；可以选用既有止血又有活血作用的药物，如三七、牡丹皮、蒲黄、花蕊石等，也可在止血药中加少量活血药物。临床常见的出血相对较为陈旧，这时就应以活血化瘀为主，可用桃红四物汤加减。若反复出血，多见于视网膜静脉周围炎、眼底动脉硬化等，年青者多为阴虚火旺，虚火上承，蒸迫脉道所致，治宜滋阴降火，用《审视瑶函》滋阴降火汤加减；年老者多为阴虚阳亢，肝失藏血所致，治宜平肝潜阳，用羚角钩藤汤加减。

4．辨眼底退行性变　眼底退行性变是指视盘颜色变淡、生理凹陷加宽、筛板显露、网膜萎缩、血管变细或色素沉着等。这些病征大多属于视神经萎缩、视网膜色素变性、高度近视等眼病。这些病变的辨证规律是大多属于虚证，与脾肾虚有关。因为脾为后天之本，“五脏六腑之精气皆禀受于脾土而上贯于目，脾者诸阴之首也，目者血脉之宗也，故脾虚则五脏之精气皆失所司，不能归明于目也。”（李东垣《兰室秘藏》）。肾为先天之本，藏五脏六腑之精，“瞳神为肾之精华”，肾精充盈则能辨析万物，明察秋毫。因此脾肾不足是眼底退行性变的常见病机，治宜补益脾肾。补脾多用补中益气汤，补肾多用加减驻景丸。具体运用时，可以补肾为主，或补脾为主，或脾肾双补。

5．辨眼底血管阻塞　动脉阻塞与静脉阻塞在眼底的表现完全是相反的情况，一是贫血为主，一是出血为主。以出血为主的静脉阻塞按眼底出血治疗；以贫血为主的动脉阻塞系络脉闭塞、气滞血瘀，急宜针刺翳明、球后等穴以疏通经络，内服破瘀通络之剂，用通窍活血汤加减。