四、典型病案

王某，女，43岁，2009年5月25日初诊。患者2周前出现双眼视力突降，伴头痛。外院诊为双眼葡萄膜大脑炎，予甲基泼尼松龙120mg静脉滴注6天，80mg静脉滴注3天，现口服泼尼松每日40mg，症状未见改善。刻下患者自觉视物模糊，头顶痛，顶部头发花白，夜寐不安，舌红、苔薄，脉细。检查：双眼视力0.4，眼底见视盘边清，黄斑区视网膜水肿，中心凹反光弥散。诊断为葡萄膜大脑炎。辨证：营分血郁，脉络不畅，水湿上泛。治则：和营清热、温阳利水。处方：生地黄12g，当归12g，玄参12g，金银花12g，蒲公英30g，甘草6g，黄芩9g，（焦）栀子9g，重楼15g，半枝莲15g，淫羊藿15g，赤小豆15g，海风藤12g，桂枝6g，猪苓12g，茯苓12g，楮实子12g，百合12g。嘱激素按常规减量。

服14剂后复诊：患者视网膜水肿减轻，视力同前，因服用大剂量激素而夜寐不安。考虑视网膜水肿已减轻，故减少温阳利水药物，增加解郁安神药。处方：生地黄12g，当归12g，玄参12g，金银花30g，甘草6g，香附12g，郁金12g，百合12g，猪苓12g，茯苓12g，薏苡仁15g，滑石15g，郁李仁12g，穿心莲15g。

三诊：又服14剂后，患者双眼视力0.5，夜寐明显改善，外院眼OCT示网膜水肿减轻。处方：前方加桂枝6g、泽泻12g、酸枣仁15g，续服1个月。

四诊：患者诉夜寐安，视力提高到0.6，黄斑区轻度水肿，中心凹反光隐约可见。处方：前方去解郁安神药物，加温阳利水药。

续服20天后患者基本痊愈，双眼视力恢复到0.8，眼底水肿消退，激素停用。予口服石斛夜光丸，随访复诊1年余，病未复发。

按：葡萄膜大脑炎是一种特殊类型的严重葡萄膜炎，预后差，对视力影响大，故以和营清热、温阳利水为主，同时加重清热解毒药的使用，予重楼、半枝莲、穿心莲、白花蛇舌草等。患者夜寐不安严重，故辅以镇静解郁安神，药用郁李仁、香附、郁金、百合。患者用药后效果明显，视力提高，眼底病变大大减轻，故五诊后改为服用石斛夜光丸，以减少复发。

（郑军）