二、主诉

主诉是指患者就诊时最感痛苦的症状或体征及其持续时间，和/或主要伴随症状，如“反复心悸10年，伴咳喘1个月”“反复下肢水肿1年，加重1周”等。

主诉通常是患者就诊的主要原因，也是疾病的主要矛盾所在，是初步估计疾病的范畴、类别、病位、病性以及病势的轻重缓急的重要线索。确切的主诉常可作为疾病的诊断向导，具有重要的诊断价值。

问诊时，医生首先要善于抓住主诉，并围绕主诉进行深入、细致的询问，问清主诉中所述症状或体征的原因、部位、性质、程度、时间、加重缓解的因素及伴随症状等。一般病情简单，病程短者，主诉容易确定。当病情复杂，病程较长，多脏器病变，症状繁多者，提取主诉相对困难，这时应先以患者目前最感痛苦而急待解决的症状或体征作为主诉，进行详细深入的询问。如患者叙述有眩晕、汗出、心悸、胸痛、神疲、乏力等症状，若其中心悸、胸痛较突出，医生便可以此为主诉或主症，初步考虑为心病。然后围绕该主症进一步深入询问胸痛的确切部位、性质、程度、时间，相关兼症及病史等，再结合其他三诊的结果全面、综合辨证，便可较快做出正确诊断。

确定主诉的注意事项有以下三方面。

第一，记录主诉需简明。主诉是患者最痛苦的症状或体征，就诊时往往最先叙述，可能因叙述凌乱而主次不清，医生应抓住一个或相互关联的两三个症状确定为主诉，最多不能超过三个。记录主诉时，要求按症状发生的时间顺序用简洁、精练的文字予以归纳，一般不超过20个字，如“眩晕10年，突然昏倒半日”。

第二，主症特征需清晰。主症即主诉中归纳的主要症状或体征，它往往代表着疾病的中心环节或主要矛盾。将主诉所述症状或体征的部位、性质、程度、时间等询问清楚，对揭示病位或病因病性具有重要价值，因此不能笼统、含糊。

第三，不能写成诊断结论。记录主诉时，要用具体的症状和体征描述，不能把病名、证名或检查结果列为主诉。如“发热、咳嗽3天”，不能写成“感冒3天”或“风热袭肺3天”。若患者自觉无所苦而是在常规体检时发现异常检测指标而来就诊时，则可以例外。