主诉的确定与书写要求

1.主诉的确定　主诉是促使患者就诊的主要症状、体征及持续时间，是疾病主要矛盾的体现，也是认识和分析疾病的重要依据。主诉有时需要医生经过问诊或检查、分析思考后才能确定。明确主诉，可使医生了解病情的轻重缓急、病程的长短，确定询问或检查的主次和顺序，大致判断出疾病的病位、病性、类别。此外，主诉还是划分现病史和既往史的主要依据。

2.主诉的书写要求

（1）简洁规范：书写主诉要运用规范的书面语、医学术语，要突出部位、性质、程度、时间四要素，表达简洁明了，字数通常不超过20个；只能写症状或体征，而不能用病名、证名替代。

（2）重点突出：主诉强调的是主要症状或体征，能为明确诊断提供重要线索，通常只允许有1～3个，应避免追求全面而把次要的症状和体征列入其中。

（3）时间准确：每一主诉都必须有明确的时间，如年、月、日、时、分钟等。一般而言，病史在1年以上者以年为计，1年以内者精确到月或周，1个月以内者精确到天。尤其是急诊患者，应精确到小时或分钟。时间的记录应使用阿拉伯数字。对于两个症状以上的复合主诉，应按其症状发生时间的先后顺序排列，如“反复咳嗽30年，气喘10年，发作伴发热5天”。对于慢性病急性发作，除了写明发病的时间外，还要写明加剧时间，如“反复发作性头痛10年，加剧3天”。

此外，在某些特定情况下，虽然当前无明显症状或体征表现，但诊断资料、治疗目的明确，如患者1周前B超检查提示胆囊结石，现要求入院进行手术治疗，可用以下方式记述主诉：“发现胆囊结石1周，入院手术”。