（二）住院病历
姓名： 性别：
年龄： 民族：
婚况： 职业：
发病节气： 出生地：
常住地址： 单位：
入院时间： 年 月 日 时 病史采集时间： 年 月 日 时
病史陈述者： 可靠程度：
主诉：促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
现病史：是指患者本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊记录目前的情况。凡有鉴别意义的阴性症状亦应列入。内容应包括以下几方面。
（1）起病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
（2）主要症状特点及发展变化情况：按主要症状发生的先后顺序对其部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况进行描述。
（3）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
（4）发病以来诊治经过及结果：记录患者发病到入院期间，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。
（5）发病以来一般情况：结合《十问歌》简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。
与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
既往史：指患者过去的健康和疾病情况，包括既往健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件，有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
婚育史、经产史：包括婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者还应记录经带胎产史，初潮年龄、行经期天数、经期间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育、流产次数等情况。
月经史记录格式为：
家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者相类似的疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
中医望、闻、切诊：应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。
体格检查：应当按照系统依次书写。内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠、肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
专科情况：应当根据专科需要记录专科特殊情况。
辅助检查：指采集病史时已获得的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类并按检查时间顺序记录，如在其他医疗机构所做的检查，应当写明该机构名称及检查号。
辨病辨证依据：汇集四诊资料，运用中医临床辨证思维方法，分析病因病机，得出中医辨病辨证依据。
西医诊断依据：从病史、症状、体征和辅助检查等方面总结出主要疾病的诊断依据。
初步诊断：指经治医师根据患者入院时的情况，综合分析所做出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
中医诊断：病名（包括主要疾病和其他疾病）
证名
西医诊断：（包括主要疾病和其他疾病）
实习医师（签名）：
住院医师（签名）：
如有修正诊断、确定诊断、补充诊断时，应书写在原诊断的左下方，并签上医师姓名和诊断时间。