（一）医案的沿革

早在殷商时代的甲骨文中，有关于某些疾病的记载，可称为最早的原始医案，《左传》《吕氏春秋》及其他诸子书中均记录有少量的医案。西汉时期，司马迁的《史记·扁鹊仓公列传》记载了西汉淳于意所治疗的25个“诊籍”（医案），其格式包括姓名、身份、病史、症状、诊断、治疗和疗效等内容，包括内、外、妇、儿、五官等各科疾病，是我国迄今为止有文字记载的最早又较完整的医案。此后，在晋代葛洪的《肘后备急方》、隋代巢元方的《诸病源候论》及唐代孙思邈的《备急千金要方》《千金翼方》等医著中，都能见到一些散在的医案记录。唐宋以后，医案开始盛行，医案的书写和积累受到医家的普遍重视，出现了医案专著。其中，宋代许叔微撰写的《伤寒九十论》记载了用伤寒法施治的90例病案，成为我国第一部医案专著。金元时期，医学繁荣，百家争鸣，各家医案不断涌现，如朱丹溪的《格致余论》、张从正的《儒门事亲》等论案结合，使理论与实践相互印证，更加具有说服力。明清时期，收集和研究医案的工作受到重视，如明代江瓘编辑的《名医类案》收集了明代以前名医的验案，收罗广博，内容丰富，涉及临床各科，病案格式包括姓名、性别、年龄、病史、症状、诊断、治疗和疗效等内容；清代魏之琇的《续名医类案》和清代俞震的《古今医案按》等，也都是广泛收集前人医案编辑而成的。此外，明清时期还出现了大量个人医案专著，如明代汪机的《石山医案》、薛己的《薛氏医案》、清代喻嘉言的《寓意草》及叶天士的《临证指南医案》等。其中喻嘉言的《寓意草》载有“议病式”，医案记录详尽，辨证精确，善于化裁经方，用药考究，可谓中医医案书写的雏形。

近代也出现了不少著名医案，如何廉臣的《全国名医医案类编》、秦伯未的《清代名医验案精华》、徐衡之和姚若琴的《宋元明清名医类案》等。虽然前人在医案格式研究上做了很大努力，但由于历史条件限制，传统的医案都是以行医者的个人习惯记录的，无论在格式还是内容上都存在较大差异，使中医医案格式未能得到统一。

中华人民共和国成立后，随着大批中医药院校及中医院的建立，规范中医医案书写的要求日趋迫切。1953年卫生部（现国家卫生健康委员会，下同）召开医教会议，将诊籍、医案、病历等正式定名为病案；1982年拟定了《中医病历书写格式和要求》。1991年国家中医药管理局正式制定了《中医病案书写规范（试行）》。2000年国家中医药管理局发布了新的《中医病案规范（试行）》。至2002年，卫生部、国家中医药管理局发布了《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》，其内容包括中医病历书写的基本要求、门（急）诊病历书写要求及内容，住院病历书写要求及内容等，并且将“病案”改名为“病历”。2010年，卫生部和国家中医药管理局在总结全国各地执行2002年《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》情况的基础上，结合当时医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，对《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》进行了修订，制定了《中医病历书写基本规范》。新《中医病历书写基本规范》与2002年《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》相比较，更能体现中医诊疗特色，如在中医门（急）诊病历的初诊、复诊记录中要求记录中医四诊情况等。《中医病历书写基本规范》自2010年7月1日起施行。