现病史的书写要求

现病史，即患者目前所要治疗的最主要疾病的病史，内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、现在症状以及与鉴别诊断有关的阴性资料等。医生首先应完成必要的询问及检查，然后再按疾病发生、变化的时间顺序，用规范的书面语记录。

1.发病情况的记录　记录现病史时，应从初次发病开始记录，写明患者发病的时间、地点、起病缓急、症状表现、可能的原因或诱因。记录患者发病的原因或诱因时，应避免主观臆断，或根据患者的推断而轻易定论，如以“无明显诱因”，或“因……出现……”等进行记录，而应根据实际情况以“在……后出现……”真实记录。

2.病情演变的记录　记录病情演变时应当按照症状发生、发展、变化的时间顺序，翔实记录主要症状特点及其发展变化情况，以及促使其症状发生变化的因素，伴随症状，发病以来诊治经过与结果，发病以来一般情况等。有时患者未曾出现，但具有鉴别诊断意义的阴性症状也应记录。

在记录患者诊治经过时，应尽量写明医院的名称，不宜写“当地医院”，或“某医院”，以便于评估其检查、治疗水平及可靠程度。其他医院的诊断结果与治疗应用的药物名称、剂量、使用方法均应详细记录，其内容宜加引号。若患者确实无法描述诊治情况，且无法提供详细的病历资料以供查询时，可注明“具体诊断与治疗不详”“具体药物、用法、用量不详”。历次治疗后的症状变化也应详细记录，这不仅可判断以往诊断的正确性与治疗效果，还可为本次的诊断与治疗提供参考。

3.现在症状的记录　现在症状是指患者此次就诊时的症状和体征。在记录现在症状时，应当将最主要的症状放在首位，按照主次顺序依次记录。具有鉴别诊断意义的主要阴性症状也应记录在现在症状中。