十二、神昏
神昏是指神志模糊，不省人事，甚则昏睡不醒，呼之不应的一种症状。神昏常见于外感热病重证，内伤杂病的中风、厥证、痫证等，久病，重病，精气耗竭者（如水肿、臌胀等疾病的晚期）。
【主要类型】临床上按神昏的浅深程度可分四个层次，依次为神志恍惚、神志迷蒙、昏迷、昏愦。
1.神志恍惚 先见情感淡漠或情绪烦躁，继而辨知事物不清，恍恍惚惚，但强呼之可应，回答问题已不够准确。
2.神志迷蒙 为嗜睡朦胧状态，强呼之可醒，旋即昏昏入睡。
3.昏迷 为呼之不应，不省人事，二便不能自制。
4.昏愦 即昏迷之甚，不仅呼之不应，对各种刺激也无反应，常伴目正睛圆，口张目合，舌卷囊缩，汗出脚冷，手撒遗尿，鼻鼾喘促或气息微弱等绝证。
【四诊要点】
1.问诊 神昏的原因或诱因、神昏出现及持续的时间、神昏的特征、神昏的程度；伴随的症状，如恶寒、发热、抽搐、气喘、汗出、口渴，以及结合《十问歌》诊察全身其他症状。
2.望诊 斑疹隐隐或斑疹透露，各种出血，舌质红绛或舌深绛，苔光少津，可见于多种温病的中后期；僻不遂，面赤，两手握固，牙关紧闭，舌苔黄腻，或兼静而不烦，面白唇紫，痰涎壅盛，舌苔白滑而腻，考虑中风闭证；目合口开，手撒遗尿，呼吸微弱，汗出如珠，舌短缩，苔白滑，考虑中风脱证；口吐涎沫，兼有面色苍白，牙关紧闭，两目上视，手足抽搐，舌苔白腻，考虑痫证；浮肿，面色淡白无华，考虑水肿；腹大坚满，脉络怒张，面色晦滞，手撒，大汗如雨，二便不禁，唇舌淡润或口唇青紫，考虑臌胀，阳气暴脱证。
3.闻诊 谵语，可见于多种温病的中后期；口中发出猪羊叫声，见于痫证。
4.切诊 肌肤发热，兼四肢清冷，有明显季节性，可见于“中暑”；腹部满硬，拒按，脉细数或沉实，见于外感温热病的中后阶段；肌肤发热，热势不高，脉濡滑而数，考虑湿温病；四肢厥冷，可见于中风脱证、厥证神昏、臌胀及温病热陷心包证等。
【辅助检查】测量血压、体温、呼吸等之外，应检查反射情况。
1.吞咽、咳嗽、角膜、瞳孔反射尚存者为浅度神昏。
2.角膜反射消失，瞳孔反射迟钝，病理反射阳性者为中度神昏。
3.瞳孔反射迟钝或消失，吞咽反射消失者为深度神昏。
【辨证思路】
1.层次一：根据神昏的原因、诱因、经过分辨外感热病与内伤杂病所致神昏
（1）伴有发热，卫气营血分热象明显者，考虑为外感热病所致神昏。
（2）发病前在暑热高温环境下作业，突发神昏，时间较短，考虑为暑热内结，亦称“中暑”。
（3）既往有眩晕病史、水肿病病史、臌胀病史，发病前有外界刺激因素，考虑为内伤杂病及久病重病晚期所致神昏。
2.层次二：根据神昏时发热的特点和伴随症状分辨外感热病的发展阶段
（1）发病较急较重，神昏，兼有壮热或身热夜甚，烦躁谵语或昏愦不语，肢厥，舌蹇，脉细数，考虑为温病热陷心包证，多由肺卫之邪逆传心包所致。
（2）神昏，兼有日晡潮热，腹部满硬而痛，拒按，口渴喜饮，舌苔黄燥，脉沉实，考虑为胃肠热结、热扰心神证，可见于各种热性病的中期阶段。
（3）神昏，时清时昧，身热不甚，时有谵语，苔黄腻，脉濡滑而数，夏季多发，考虑为湿温病的湿热蒙蔽心窍证。
（4）神昏，兼有身热夜甚，时有谵语，口渴不甚，斑疹隐隐，舌质红绛，苔光少津，脉细数，考虑为温病热扰心营证，可见于多种温病的中后期。
（5）神昏，谵语，兼有烦热口渴，漱水而不欲咽，斑疹显露，或有各种出血，舌深绛，望之若干，扪之尚润，脉细数，考虑为温病热盛动血、血络瘀阻证，可见于多种温病的中后期。
3.层次三：根据神昏发病诱因、过往病史及伴随症状分辨内伤杂病
（1）既往有水肿病病史，病程较长，神昏，兼有水肿，面色淡白无华，口中时出尿味，四肢厥冷，少尿，舌淡，脉细弱，考虑属水肿。
（2）既往有臌胀病史，病程较长，神昏，兼有恶心呕吐，腹大坚满，脉络怒张，面色晦滞，鼻鼾息微，手撒，肢厥，大汗如雨，二便不禁，唇舌淡润，或口唇青紫，脉微欲绝，考虑属臌胀，阳气暴脱证。
（3）既往有眩晕病史，常见于中老年人，突然神昏，不省人事，僻不遂，兼有面赤，身热息粗，两手握固，牙关紧闭，或痰声如拽锯，舌苔黄腻，脉弦滑数，或兼有静而不烦，面白唇紫，痰涎壅盛，四肢不温，舌苔白滑而腻，脉沉滑或沉缓，考虑属中风闭证；如出现目合口开，手撒，遗尿，鼻鼾，呼吸微弱，汗出如珠，四肢厥冷，舌短缩，苔白滑，脉微欲绝，考虑属中风脱证。
（4）发病前有暴遇寒冷、过饥过累、精神刺激、过量饮酒等诱因，一时神昏，不省人事，兼有口紧握拳，呼吸气粗，四肢厥冷，唇紫，舌苔薄白，脉伏或沉弦，考虑属厥证神昏。
（5）有反复发作的病史，突然神昏，神志不清，口吐涎沫，或发出异常鸣叫声，兼有面色苍白，牙关紧闭，两目上视，手足抽搐，舌苔白腻，脉象多滑者，考虑属痫证。
【辨证导图】
