（八）按肌肤
按肌肤是指用手触摸某些部位的肌肤，通过诊察其寒热、润燥、滑涩、疼痛、肿胀、皮疹、疮疡等情况，以分析疾病的寒热虚实及气血阴阳盛衰的诊察方法。正常的肌肤温润而有光泽，有弹性，无皮疹、肿胀、疼痛、疮疡、结节等。
1.按肌肤的方法 按肌肤时，可根据病变部位不同，选择适宜体位，以充分暴露按诊部位为原则。医生位于患者右侧，右手手指自然并拢，掌面平贴诊部肌肤之上轻轻滑动，以诊肌肤的寒热、润燥、滑涩，有无皮疹、结节、肿胀、疼痛等。若患者有疼痛时，医生应在局部进行轻重不同程度的按压，以找准疼痛的部位、范围、程度和性质。若发现有结节时，应对结节进一步按诊，可用右手拇指与食指寻其结节边缘及根部，以确定结节的大小、形态、软硬程度、活动情况等。若诊察有肿胀时，医生应用右手拇指或食指在肿胀部位进行按压，以掌握肿胀的范围、性质等。疮疡按诊，医生可用两手拇指和食指自然伸出，其余三指自然屈曲，用两食指寻按疮疡根底及周围肿胀状况。未破溃的疮疡，可用两手食指对应夹按，或用一食指轻按疮疡顶部，另一食指置于疮疡旁侧，诊其软坚，有无波动感，以了解成脓的程度。
2.按肌肤的内容
（1）诊寒热：按肌肤的寒热可了解人体阴阳的盛衰、病邪的性质等。一般肌肤寒冷、体温偏低者，为阳气衰少；若肌肤冷而大汗淋漓、脉微欲绝者，为亡阳之征。肌肤灼热，体温升高者，多为实热证；若汗出如油，四肢肌肤尚温而脉躁疾无力者，为亡阴之征。身灼热而肢厥，为阳热内闭，不得外达，属真热假寒证。外感病汗出热退身凉，为表邪已解；皮肤无汗而灼热者，为热甚。身热，初按热甚，久按热反转轻者，为热在表；久按其热反甚者，为热在里。肌肤初扪之不觉很热，但扪之稍久即感灼手者，称身热不扬，常兼头身困重、脘痞、苔腻等症，主湿热蕴结证。由于湿性黏滞，湿邪遏制，阳热内伏而难以透达于外，湿郁热蒸，故身热而不扬。局部病变通过按肌肤之寒热可辨证之阴阳。皮肤不热，红肿不明显者，多为阴证；皮肤灼热而红肿疼痛者，多为阳证。
（2）诊润燥滑涩：通过触摸患者皮肤的滑润和燥涩，可以了解汗出与否及气血津液的盈亏。一般皮肤干燥者，尚未出汗；湿润者，身已出汗；干瘪者，为津液不足；肌肤滑润者，为气血充盛；肌肤枯涩者，为气血不足。新病皮肤多滑润而有光泽，为气血未伤之表现。久病肌肤枯涩者，为气血两伤；肌肤甲错者，多为血虚失荣或瘀血所致。
（3）诊疼痛：通过触摸肌肤疼痛的程度，可以分辨疾病的虚实。一般肌肤濡软，按之痛减者，为虚证；硬痛拒按者，为实证；轻按即痛者，病在表浅；重按方痛者，病在深部。
（4）诊肿胀：用重手按压肌肤肿胀程度，以辨别水肿和气肿。按之凹陷，不能即起者，为水肿；按之凹陷，举手即起者，为气肿。其还可辨别病证属阴属阳和是否成脓。肿硬不热者，属寒证；肿处烙手、压痛者，为热证。根盘平塌漫肿的属虚，根盘收束而高起的属实。患处坚硬，多属无脓，边硬顶软，内必成脓。至于肌肉深部的脓肿，则以“应手”或“不应手”来决定有脓无脓。方法是两手分放在肿物的两侧，一手时轻时重地加以压力，一手静候深处有无波动感，若有波动感应手，即为有脓，根据波动范围的大小，即可测知脓液的多少。
（5）诊疮疡：触按疮疡局部的凉热、软硬，可判断证之阴阳寒热。一般肿硬不热者，属寒证；肿处灼手而有压痛者，属热证；根盘平塌漫肿者，属虚证；根盘收束而隆起者，属实证。患处坚硬多无脓；边硬顶软的已成脓。
（6）诊尺肤：在按肌肤中，中医学尚有颇具特色的尺肤诊法，又称诊尺肤，即通过触摸患者肘部内侧至掌后横纹处之间的肌肤，以了解疾病虚实、寒热性质的诊察方法。尺肤诊法最早于《黄帝内经》。《灵枢·论疾诊尺》中有记载：“余欲无视色持脉，独调其尺，以言其病，从外知内，为之奈何？岐伯曰：审其尺之缓急小大滑涩，肉之坚脆，而病形定矣。”
1）关于“尺肤”的部位：一般认为“尺”指尺肤，其部位在肘至腕（手掌横纹到肘部内侧横纹）之皮肤。这种理解比较普遍，但此部位应包括内与外两侧之肌肤。其部又分为上、中、里三部，近寸口部位为上；近尺泽部位为尺里，两部之间为中；沿鱼际前缘上肘部尺泽穴处为外，沿尺侧后缘上肘部为内（图4-18）。
2）诊尺肤的原理：尺肤与全身脏腑经气相通，并有一定的相应部位。通过尺肤可以了解全身五脏六腑的信息。《素问·脉要精微论》说：“尺内两旁，则季胁也；尺外以候肾，尺里以候腹。中附上，左外以候肝，内以候膈；右外以候胃，内以候脾。上附上，右外以候肺，内以候胸中；左外以候心，内以候膻中。前以候前，后以候后。上竟上者，胸喉中事也；下竟下者，少腹腰股膝胫足中事也。”这段原文的意思，即认为尺肤是全身脏腑、组织器官的缩影。如“上竟上”“上附上”“中附上”“尺内”“下竟下”，即是从腕至肘，依次而下，十分准确地对应着从头至足的肢体和器官。
图4-18 “尺肤”的部位
《黄帝内经》的论述，即是将人体从头至足按比例缩小，依次排列在尺肤上，因而尺肤诊法亦是生物全息理论在中医诊断学上的一个典型例证。所以说，尺肤为全身皮肤的缩影，五脏六腑于尺肤部位皆有全息投射区域，故诊病往往可以独取尺肤，诊尺肤和诊寸口一样，可以反映全身脏腑组织器官的病变，判断机体的盛衰虚实。正如《灵枢·论疾诊尺》说：“审其尺之急缓大小滑涩，肉之坚脆，而病形定矣。”
3）尺肤的主病：从尺肤部位包括内外二侧肌肤这一观点及角度来看，由于尺肤是手三阳经、手三阴经循行经过的部位，故其辨病定位为：尺肤阳面（即手背侧）主要诊察大肠、小肠、三焦的病变；尺肤阴面（即手掌面侧）主要诊察心、肺、心包的病变。从尺肤肌肤的张力与弹性程度，以及润泽与寒热状况，如缓、急、滑、涩、冷、热、浮、沉等，可以推测出疾病的阴阳、虚实、寒热、表里之病理变化。
尺肤缓：指尺肤部位的肌肤缓纵不急，其证主热、主气虚，多见于温热病及久病虚损。热性开泄，故热邪可使肌肤弛缓不收；气虚不能充养肌肤，则尺肤缓纵不急。
尺肤急：指尺肤部位的肌肤拘急绷紧而不弛缓。其证主寒、主痛，属实，多见于外感风寒及寒痹、诸痛。寒性收引、凝涩，寒束于肌肤与经脉，则尺肤拘紧；寒凝血脉，不通则痛。
尺肤滑：指尺肤部位的肌肤光滑而润泽，有流利光彩之容。其证属阳，主阳气绰泽，多见于风病，亦多为正常之象。阳气充盛则外泽温煦肌肤，以使尺肤润泽而滑；风为阳邪，外风袭于肌表，卫气为之激荡，可使尺肤扬溢光泽，亦显滑利。
尺肤枯：指尺肤部位的肌肤枯涩、粗糙或肌肤甲错。其证属阴，主阴血亏虚或气血瘀阻，多见于血痹、虚痨之病。阴血不足，肌肤失于濡养滋润，则尺肤之部见枯萎凹陷不光泽之貌；气血凝滞，经脉失畅，肌肤失养，以致尺肤部肌肤失荣而枯涩、粗糙，严重者则出现肌肤甲错。
尺肤浮：指尺肤部位之肌肤愤然沸起，肌肤丰满，呈升腾浮发之状。其证主表，属实，多见于诸病初起，外感风湿、湿温病等。邪气入侵肌腠，正气奋起抗御，正邪斗争，故为实证、表证。
尺肤沉：指尺肤形损而减，肌肉瘦削，显萎缩沉伏之态。其证主气血亏虚，津液耗损，多见于久病、虚劳，以及大吐大泻，气血大虚或吐泻津液大损。肌肤失于充养及濡润，以致尺肤形损而减，肌肤不丰。
尺肤冷：指尺肤部肌肤自觉冷感，触之不温，甚或有如触及冰块之感。其证主寒、主阳虚，多见于外感、虚劳。风寒袭于肌表，或寒邪直中太阴，或阳气亏虚，以致肌肤为寒邪所束，阳气不能达外，或阳气不足，失于温养，则出现尺肤冷感或触之有不温发凉之感。
尺肤热：自觉尺肤部灼热，触之有烫手之感，或见尺肤红肿而热。其证主热、主阳盛阴虚，多见于外感热病、中暑、肺热咳嗽等病。阳明实热内盛，或暑热外袭，或热邪蕴肺等，均可使肌肤灼热，从而出现尺肤部灼热烫手，或自觉温热难受。