传变不分表里

渐次指温邪传变不循卫气营血表里层次。典型病例中卫气营血病证演变，按由表入里或自里达表层次有序传变。非典型病例中卫气营血病证演变可出现越期或重叠变化，即不遵循卫气营血表里次序传变，如有卫气同病者，气营（血）两燔者，甚至卫气营血俱病者。这种不典型的传变类型，其证候复杂多变，临床上较为多见，故应重视。正如王士雄说：“然气血流通，经络贯串，邪之所凑，随处可传，其分其合，莫从界限，故临证者，宜审病机而施活变，弗执死法以困生人。”

卫气营血证的传变，一般有顺传和逆传两种形式。

顺传：指温热病邪多从卫分开始，按照卫分→气分→营分→血分的次序传变。顺传标志着病邪由表入里、由浅入深，病情逐渐加重，此为温热病发展演变的一般规律。

逆传：指温热病邪不按上述次序及规律传变。如邪入卫分后，不经过气分阶段而直接深入营分、血分，出现神昏、谵语等重笃病情。逆传标志着邪气太盛或正气大虚，病势更加危急凶险。

此外，由于感受温邪的类别、患者体质的差异及治疗的影响等，温热病也有不按上述规律传变的。如温病初发在卫分，经积极治疗后疾病痊愈而不向里传变；也有发病之初无卫分证，而径见气分证或营分证；或卫分证未罢，又兼气分证，而致“卫气同病”；或气分证尚存，又出现营分证或血分证，称“气营两燔”或“气血两燔”。

可见，在温热病过程中，卫气营血病证的相互转化形式非常复杂。温热病整个发生、发展和演变过程中，卫气营血四个阶段经常相互联系。

古代医家有关顺传与逆传的认识见于《素问·玉机真脏论》《素问·标本病传论》《灵枢·病传》等，其中论述了疾病的一般传变规律。至于温病的传变，明代医家吴有性《温疫论》论述了温疫九种传变方式，即传表不传里、表而再表（指邪传于表并从表解，而膜原未尽伏邪再传于表）、传里不传表、里而里（指邪传于里，里证已解，而膜原未尽伏邪再传于里）、表里分传、表里分传再分传、表胜于里（指传表之邪多，传里之邪少）、先表后里、先里后表。

上述九传，不出表里之间。正如吴有性在《温疫论·原病》中所说，“其变或从外解，或从内陷，从外解者顺，从内陷者逆”，首次明确提出了温病顺传与逆传的概念。伏邪盘踞，内外隔绝，表气不能通于内，里气难达于外，伏邪不能一时透尽。伏邪不尽则变证迭起，层出不穷，反复难愈，这就是九传的病理基础。继吴又可之后，清代医家叶天士论述了卫气营血传变理论。叶天士论逆传概念明确，而于顺传则未直接点明含义，因而导致了后世有关顺传与逆传的认识分歧。有的学者认为顺沿卫气营血次第的传变为顺传，即自卫及气，由气入营，再从营而血的过程；同时将逆卫气营血层次的传变称为逆传，即自血传营，由营转气，由气透卫的过程。另外，一些学者则持相反的意见，即认为温邪从里达表为顺，自表入里为逆。