(一)顺读法

(一)顺读法

顺读法指按照病案的书写顺序而读,主要适合阅读写法明畅又系统的病案,但又未必局限于病情相对简单的顺序式病案,即使病情复杂或为逆叙书写的病案,只要思路清晰,照样可用此方法阅读。现举例如下。

1.脾肾两虚饮停案 中阳不足,寒湿有余,脘痞纳少,舌白便溏,脉细小。法当温化,即平为妙。茅术理苓汤加大腹皮、鸡内金、葛花、川朴。

再诊:温化不足以消胀满,阳之虚也,甚矣,重其制以济之。茅术钱半,川附钱半,干姜钱半,党参三钱,肉桂七分,防风二钱,茯苓三钱,五加皮三钱,陈皮一钱。

三诊:诸恙向安,仍守前法,以祛留湿。川附一钱,桂枝一钱,党参三钱,生于术钱半,干姜四分,茯苓钱半。(选自《柳选四家医案·肿胀门》)

本案虽为记述比较简略的实录逆叙之案,但因脉、因、证、治、理、法、方、药俱全,且经过连续诊治,为了观察药后效果及其方药变化之理,所以应用顺读法阅读。读后可知,其人所患腹满之证乃脾肾两虚、湿聚饮停所致,在健脾化饮的同时尚需温肾化气,这正是首诊、二诊用药不同的原因所在。

2.风湿表里兼杂案 孔左,外邪袭于太阳,湿滞内阻中焦,有汗恶风不解,遍体酸疼,胸闷泛恶,腹内作胀。宜疏邪解肌,化滞畅中。

川桂枝八分,仙半夏二钱,炒枳壳一钱,白蔻仁八分,炒赤芍一钱五分,陈广皮一钱,大腹皮二钱,六神曲三钱,紫苏梗一钱五分,苦桔梗一钱,赤苓三钱,制川朴一钱,生姜二片。(选自《丁甘仁医案·伤寒》)

本案虽短,却理法方药俱全。按顺序阅读可知,患者虽有太阳伤风之表证,却兼有太阴湿阻之里证,有异于桂枝汤证、小青龙汤证、藿香正气散证,只有以桂枝汤合藿香正气散化裁而治之,才是两全之法。本案将经方与时方有机结合,实是由常通变之典范。

3.风寒表实案 予友沈镜芙先生之房客某君,十二月起,即患伤寒。因贫无力延医,延至一月之久。沈先生伤其遇,乃代延余义务诊治。察其脉浮紧,头痛,恶寒,发热不甚,据云初得病即如是。

因予:麻黄二钱,桂枝二钱,杏仁三钱,甘草一钱。

又因其病久胃气弱也,嘱自加生姜三片、红枣两枚,急煎热服,盖被而卧。果一刻后,其疾若失。(选自《经方实验录·麻黄汤证其四》)

此案即为回忆式病案,顺读一遍,就可得知患者病起伤寒,虽然迁延日久,然其脉症仍是麻黄汤证,又考虑其病日久可能导致胃气虚弱,遂予麻黄汤加姜、枣。叙事清晰,分析透彻,方证紧扣,自然药到病除。

4.上热下寒案 王某,年近二十,得外感数月,屡变不愈,取视前所服方,皆时俗清利之品。症见胸满,上身热而汗出,腰以下恶风,时夏历六月,以被围绕,脉弦,舌苔淡黄。此上热下寒证,遵张仲景古方治之,与附子泻心汤清上温下。

黑附块一钱(煮取汁),生川军一钱,小川连六分,片黄芩六分。

三黄以麻沸汤渍之,须臾绞去滓,纳附子汁,分温再服。药完二剂,疾如失,为疏善后方收功。(选自《伤寒论方医案选编·寒热并用调理方》)

顺读医案可知,本案中患者患外感表证,理当汗解,然前医却屡施清利之品,以致外邪未去而正气先伤,卫阳受损并累及肝肾,邪气化热,乘虚内陷,演变成上热下寒之证,故急投附子泻心汤以泻热消痞,扶阳达邪,使邪热得除,阳气得复,其邪外达,其证即愈。其中以麻沸汤来渍方中的三黄,是为变通之法。本医案病情经过描述清晰,用顺读法即可理解文意,著者精准的临证施治与灵活应用古方的机巧可见一斑。

5.本虚标实哮喘案 陈某,女,15岁。

初诊:1976年7月12日。患者自3岁时即患哮喘,初起发作轻微,后逐年愈发愈频,发则气不接续,喘促痰鸣,发作时不能平卧,不思饮食。每年发作以春夏为剧,常用氨茶碱、麻黄碱等止咳平喘药及青霉素、链霉素等抗感染药才能缓解。近日外受风寒,哮喘又发。

诊见张口抬肩,呼吸喘促,两肺可闻及哮鸣音及散在干湿性啰音,痰多而稠,颜面苍白,舌质红,苔黄腻,脉象细弦。

辨证:宿痰内伏,郁久成热,外寒相引,以致哮喘复作,系属肺寒膈热,本虚标实。

治则:急则治标,先拟宣肺清热,止咳平喘。

方药:定喘汤加减。麻黄10g,白果3个(打),黄芩10g,紫苏子10g,地龙15g,杏仁12g,款冬花10g,川芍药10g,全蝎5g。6剂,水煎服,日1剂。

二诊(8月13日):服药后哮喘已缓解。现1个月发作1~2次,程度较前减轻。发作时,服上药即平。唯动则气喘,汗多,不思食。“缓则治本”,当补肾纳气,益肺化痰平喘。

方药:熟地黄20g,五味子5g,冬虫夏草10g,紫河车5g,甘草5g,沉香末1g(冲),紫苏子5g,川贝母3g,党参5g,麦冬3g,煅牡蛎12g(先下)。6剂,水煎服,日1剂。

三诊(9月6日):自诉用上两方,发作时用初诊方,发作缓解后用复诊方,交替服用近年余(有时中断或隔日一剂),哮喘基本控制,现咳痰不多,动则有轻度痰鸣气促,一直没有大发作,能从事一般活动,嘱用复诊方加倍做丸药服用,以巩固之。(选自《近代名老中医经验集·董建华论脾胃病》)

本案三诊记录翔实,辨治准确,适合用顺读法学习。患者哮证的病史达12年,反复发作,当思其标本缓急。本案治疗之所以有效,在于辨证与立法一致,急则治其标,发作期辨证上属肺寒膈热哮喘证,治疗上以宣肺清热为主,方以定喘汤加减清肺降气化痰,又能祛除宿饮。缓则治其本,缓解时补肾纳气为主,兼益肺行气祛痰,少佐牡蛎以敛汗,方以治本入手。因此,运用顺读法,可知慢性哮证可标本缓急交叉使用,从而使肺肾功能得以恢复。