（一）基本内容

1.一般情况　患者的就诊时间、姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、居处环境等。

2.诊疗过程　初诊的主诉、伴随症状、体征、病情变化和诊疗经过，附列相关实验室检查及其他辅助检查的结果，诊断以中医诊断为主，附列西医诊断。

3.辨证分析与立法　介绍对本医案的辨证思路与治则、治法。

4.处方　方药治疗者，写出主方名称，列出药味、剂量、特殊煎法、用法，内服、外用药要分别注明，写明用药天数；针灸治疗为主者，列出所用穴位、手法和留针时间；推拿和正骨治疗者，详述穴位、部位与手法、治疗所用时间及所用材料。

5.医嘱　包括用药时的注意事项、饮食宜忌、起居调摄及其他有针对性的医嘱。

6.体会（按语） 论述对本病的思辨特点，是医案的重点和精华所在。内容包括对病情的理解、立法处方的思路和用药特点及其变化，对某药材的特殊炮制及配合其他治疗方法的特殊用意，对本案诊疗的心得体会及对本病临证的启发意义等。

二诊、三诊等医案书写时，直接书写本次诊疗的变化即可。