（二）诊脉部位

（二）诊脉部位

在中医脉诊发展史上，诊脉部位经历了由遍诊法到寸口诊脉法的演化。《黄帝内经》中主要采用遍诊法。《灵枢·经脉》应用十二经诊法，通过诊察各经脉脉动最明显处的异常变化，以推测本经的病变。《素问·三部九候论》论述了三部九候诊法，采用的分析方法主要是察独和辨异。《灵枢·终始》和《灵枢·禁服》提出人迎寸口相参合的诊法。虽然在《素问·五脏别论》有独取寸口可以诊察全身状况的论述，但仅有理论阐释而无具体内容。张仲景《伤寒杂病论》上承《黄帝内经》，沿袭了遍诊诊脉法，如寸口——趺阳诊脉法，趺阳——少阴诊脉法，尺脉——趺阳诊脉法等，其中，关于少阴脉、少阳脉等的论述是十二经诊法的保留，在张仲景之后的医家著述中已很少见到该诊法的论述。受《难经》的影响，在《伤寒杂病论》有关脉象记载的条文中，主要采用的是寸口诊脉法，说明诊脉部位发生了由遍诊法到寸口诊脉法的演化。而“独取寸口”的理论，经《难经》的阐发，到晋代王叔和的《脉经》，不仅理论上已趋完善，方法亦已确立，从而得到推广运用，一直沿用至今。尽管如此，在某些特殊疾病和危重病症中，遍诊法依然具有一定价值。

1.十二经诊法　十二经诊法即各取手足三阴三阳十二经脉中一处部位较为表浅、易于观察的动脉，以候经脉之气、诊察经脉病变的方法。此部位一般为本经之腧穴，根据《黄帝内经》记载，其具体部位如下。

太渊：称寸口，候手太阴。

阳溪：位于手合谷上，候手阳明。

冲阳：位于足跗处，候足阳明。

冲门：位于腹下前股沟缝处，候足太阴。

阴郄：位于神门内，候手少阴。

天窗：位于喉旁，候手太阳。

委中：位于腘窝处，候足太阳。

太溪：位于内踝后方，候足少阴。

内关：位于腕横纹上，候手厥阴。

和髎：位于鬓发后缘，候手少阳。

悬钟：位于外廉踝之上，候足少阳。

太冲：位于足大趾上跗，候足厥阴。

2.三部九候诊法　三部九候诊法源自《素问·三部九候论》，是诊察上、中、下三部有关的动脉，以判断病情的一种诊脉方法。上为头部，中为手部，下为足部。上、中、下三部又各分为天、地、人三候，三三合而为九，故称为三部九候诊法。

《黄帝内经》中所述三部九候诊法，其诊脉部位及各自所候之气归纳如下（图4-2、表4-1）。

三部九候之脉象须相应，上下若一，不得相失。若发现哪一处脉象有变化，便可提示相应部位有病变的可能，故曰：“察九候，独小者病，独大者病，独疾者病，独迟者病，独热者病，独寒者病，独陷下者病。”“一候后则病，二候后则病甚，三候后则病危。所谓后者，应不俱也。”“上下左右之脉相应如参舂者病甚，上下左右相失不可数者死。中部之候虽独调，与众脏相失者死。”不仅如此，通过与形色等相结合，尚可判断疾病之转归预后，故有“形肉已脱，九候虽调犹死。七诊虽见，九候皆从者不死……若有七诊之病，其脉候亦败者死矣……必审问其所始病，与今之所方病，而后各切循其脉，视其经络浮沉，以上下逆从循之。其脉疾者不病，其脉迟者病；脉不往来者死，皮肤着者死”。可见，应用三部九候诊法，不仅可发现局部之病变，亦可测知全身之状况。察独和辨异，是三部九候诊法采用的主要分析方法。

3.三部诊法　三部诊法，即诊人迎、寸口、趺阳三脉，亦有去趺阳加诊太溪脉者（图4-3、图4-4、图4-5、图4-6）。人迎、寸口诊法同样源自《黄帝内经》，是对人迎和寸口脉象互相参照，进行分析的一种方法。《灵枢·终始》曰：“持其脉口（寸口）人迎，以知阴阳有余不足，平与不平。”人迎是指颈外动脉，即喉结外旁之人迎穴；寸口是指桡动脉即寸口部。人迎主外，候阳；寸口主内，候阴。《灵枢·禁服》曰：“寸口主中，人迎主外，两者相应，俱往俱来……人迎大一倍于寸口，病在足少阳，一倍而躁，在手少阳。人迎二倍，病在足太阳，二倍而躁，病在手太阳。人迎三倍，病在足阳明，三倍而躁，病在手阳明……寸口大于人迎一倍，病在足厥阴，一倍而躁，在手心主。寸口二倍，病在足少阴，二倍而躁，在手少阴。寸口三倍，病在足太阴，三倍而躁，在手太阴。”张仲景在人迎-寸口诊法基础上，提出三部诊法，其诊脉部位为人迎、寸口、趺阳三部，以人迎、趺阳候胃气，以寸口候十二经的变化。现在这种方法多在切两手寸口无脉或观察危重患者时运用。但在《伤寒杂病论》中，寸口、趺阳脉互参经常使用，尤其是在阳明病脉证并治中。这一方法值得进一步发掘。

4.寸口诊法　寸口，又称气口、脉口。寸口诊法是指切按桡骨茎突内侧桡动脉的搏动，根据其脉动形象，以推测人体生理、病理状况的一种诊察方法。寸口诊法是目前临床上采用的主要诊脉方法。

寸口诊法源出《黄帝内经》。《素问·五脏别论》曰：“气口何以独为五脏主？岐伯曰：胃者，水谷之海，六腑之大源也。五味入口，藏于胃，以养五脏气；气口亦太阴也，是以五脏六腑之气味，皆出于胃，变见于气口。”《难经》始倡“独取寸口”之说，提出尺寸共一寸九分之地，其交界处为关。《难经·十八难》曰：“三部者，寸、关、尺也；九候者，浮、中、沉也。上部法天，主胸以上至头之有疾也；中部法人，主膈下至脐之有疾也；下部法地，主脐下至足之有疾也。”在《难经·六难》和《难经·十四难》中，分别以上下取候和浮沉取候做比较，来分析病情和判断预后。这一方法为历代所沿用。《脉经》明确了浮中沉三种取法。现行的脉诊部位，以桡骨茎突为掌后高骨稍内侧定关，关前一指为寸，关后一指为尺，每手三部，共为六部。这与《脉经》所说“从鱼际至高骨，却行一寸，其中名曰寸口；从寸止尺，名曰尺泽，故曰尺寸。寸后尺前，名曰关”是一致的。张介宾《景岳全书·脉神章·察独》中曰：“详此独字，即医中精一之义，诊家纲领，莫切于此。”而脉象辨异和对比分析，大量记载于历代医籍和医案中。因此，虽然自《黄帝内经》以降，基于遍诊法的三部九候诊法在临床上已很少采用，但其思想却沿袭了下来，察独和辨异成为脉诊临床运用的主要分析方法之一。

（1）寸口部位：寸口脉分为寸、关、尺三部（图4-7），是以腕后高骨（桡骨茎突）为标记，其内侧的部位关前（腕侧）为寸，关后（肘侧）为尺。《难经·二难》曰：“尺寸者，脉之大要会也。从关至尺是尺内，阴之所治也；从关至鱼际是寸内，阳之所治也。故分寸为尺，分尺为寸。故阴得尺内一寸，阳得寸内九分。尺寸终始，一寸九分，故曰尺寸也。”其长度约为一寸九分（中指同身寸）。两手各有寸、关、尺三部，共六部脉。寸关尺三部又可根据取脉压力的变化施行浮、中、沉三候的诊察。《难经·十八难》说：“三部者，寸、关、尺也；九候者，浮、中、沉也。”寸口诊法的三部九候和遍诊法的三部九候名同而实异，要注意区别。

（2）寸口脉诊病的原理：①寸口部为“脉之大会”：寸口脉属手太阴肺经之脉，气血循环流注起始于手太阴肺经，营卫气血遍布周身，循环五十度又终止于肺经，复会于寸口，为十二经脉的始终。脉气流注肺而总会聚于寸口，故全身各脏腑生理功能的盛衰、营卫气血的盈亏均可从寸口部的脉象上反映出来。②寸口部脉气最明显：寸口部是手太阴肺经“经穴”（经渠）和“输穴”（太渊）的所在处，为手太阴肺经经气流注和经气渐旺，以至于达到最旺盛的特殊反应点，故前人有“脉会太渊”之说，其脉象变化最有代表性。③可反映宗气的盛衰：肺脾同属太阴经，脉气相通，手太阴肺经起于中焦，而中焦为脾胃所居之处，脾将通过胃所受纳腐熟的食物之精微上输于肺，肺朝百脉而将营气与呼吸之气布散至全身，脉气变化见于寸口，故寸口脉动与宗气一致。④诊察方便：寸口处为桡动脉，该动脉所在桡骨茎突处，其行径较为固定，解剖位置亦较浅表，毗邻组织比较分明，方便易行，便于诊察，脉搏强弱易于分辨。同时诊寸口脉沿用已久，在长期医疗实践中积累了丰富的经验，所以说寸口部为诊脉的理想部位。

（3）寸口分候脏腑：关于寸口分候脏腑，有两种对应方法，一种是以不同指力取候来对应脏腑，一种是根据寸关尺部位来对应脏腑。

现在临床上一般是根据《黄帝内经》“上竟上”“下竟下”的原则，即上（寸脉）以候上（身躯上部），下（尺脉）以候下（身躯下部），来划分寸口三部所分候的脏腑：左寸候心，右寸候肺，并统括胸以上及头部的疾病；左关候肝胆，右关候脾胃，统括膈以下至脐以上部位的疾病；两尺候肾，并包括脐以下至足部疾病（表4-2）。