（一）门诊病历

（一）门诊病历

1.初诊记录

年　月　日　　　科别

姓名　　　　性别　　　年龄　　　职业

主诉：促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

现病史：主症发生的时间、主要病情的发展变化、本次就诊前的诊治经过及目前情况。

既往史：记录与本次就诊疾病有关的重要既往病史、个人史与过敏史。

中医四诊情况：运用中医术语，简明扼要地记录望、闻、问、切四诊情况，特别要注意舌象、脉象。

体格检查：记录生命体征、与本病相关的阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。

辅助检查：记录就诊时已获得的相关检查结果。

诊断：

中医诊断：（包括病名诊断与证名诊断）

西医诊断：（病名诊断）

处理：

（1）中医论治：记录治则治法、方药、用法等。

（2）西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。

（3）拟行检查项目的具体名称。

（4）饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。

医师签名：

2.复诊记录

年　月　日　　时　　　科别

记录内容及要求如下：

（1）前次诊疗后的病情变化，中医四诊情况，辅助检查结果，简要的辨证分析，补充诊断，更正诊断。

（2）各种诊治措施的改变及其原因。

（3）随诊要求，注意事项等。

（4）同一医师守方超过3次后要重新誊写处方。

（5）3次没有确诊或疗效不佳者，必须有上级医师的会诊意见。上级医师的诊疗意见应详细记录，并经上级医师签字负责。

医师签名：