（三）按胸胁

胸胁是前胸和侧胸部的统称（图4-16）。前胸部指锁骨上窝至横膈以上的部分；侧胸部又称胁肋部，即胸部两侧，由腋下至第11、第12肋骨端的区域。胸为人体上焦的主要组成部分，包含胸廓、虚里、乳房等重要组织，胸内藏心肺，胁内包括肝胆。所以胸胁按诊除可排除局部皮肤、经络、骨骼病变外，主要是用以诊察心、肺、肝、胆、乳房等脏器组织的病变。

1.胸部按诊　中医所指的“胸”为缺盆（锁骨上窝）下至腹之上有骨之处，胸骨体下端剑突谓之“鸠尾”，胸肌部分谓之“膺”，软肋处谓“季肋”，左乳下心尖搏动处谓之“虚里”。胸为心肺之所居，按胸部可以了解心肺、虚里及腔内（胸膜）等的病变情况。

图4-16　胸腹部位划分图

1.心下　2.胃脘　3.大腹　4.小腹　5.少腹　6.协肋　7.虚里　8.左、右胸　9.胸膺

胸部按诊时，患者最好采取坐位。若患者不能坐时，可先选择仰卧位察前胸，然后侧卧位察侧胸及背部。手法多采用触法、摸法、指指叩击法等。叩击胸部时，医生左手中指应沿肋间隙滑行，右手指力适中，顺序由上而下，由前胸至侧胸、背部进行，并应注意两侧对称部位的对比。

前胸高起，叩之膨膨然，其音清者，多为肺胀，亦见于气胸；若按之胸痛，叩之音实者，常为饮停胸膈或痰热壅肺；若胸部外伤瘀血，则见局部青紫肿胀而拒按。

2.胸（肺）部叩诊　呈清音，但胸肌发达者、肥胖者或乳房较大者叩诊稍浊，背部较前胸音浊，上方较下方音浊。胸部自上而下叩诊时，浊音与实音交界处即为肺下界。平静呼吸时，肺下界正常位于锁骨中线第6肋（左侧可因胃脘鼓音区影响而有变动）、腋中线第8肋、肩胛线第10肋。

肺下界下移可见于肺胀、腹腔脏器下垂等；肺下界上移可见于肺痿、悬饮、臌胀、腹内积聚或癥瘕等。前胸高突，叩之膨膨然有如鼓音，其音清者，系肺气壅滞所致，多为肺胀，可见于气胸；叩之音浊或呈实音，并有胸痛，亦多为饮停胸膈，或肺痨损伤，或肺内有积聚，或为肺痈、痰热壅肺者。胸部压痛，有局限性青紫肿胀者，多因外伤（肋骨骨折等）所致。同时很多要穴居于胸肋部，通过探查腧穴的不良反应可以了解病位及病势情况，具体请参考本章切经内容。

3.按胁部　按胁部常采取仰卧位或侧卧位，除在胸侧腋下至肋弓部位进行按、叩外，还应从上腹部中线向两侧肋弓方向轻循，并按至肋弓下，以了解胁内脏器状况。按诊时应注意是否有肿块及压痛，肿块的质地、大小、形态等。正常情况下，两胁部（包括肋缘下）无脏可触及，无压痛。只有腹壁松弛的瘦人，深吸气时在肋弓下缘可触到肝脏下缘，质地柔软，无压痛。肝胆居于右胁，肝胆经脉分布两胁，按胁部可以了解肝胆疾病。

若胁痛喜按，胁下按之空虚无力为肝虚；胁下肿块，刺痛拒按为血瘀。若右胁下肿块，质软，表面光滑，边缘钝，有压痛者，多为肝热病、肝著等；若右胁下肿块，质硬，表面平或呈小结节状，边缘锐利，压痛不明显，为肝积；若右胁下肿块，质地坚硬，按之表面凹凸不平，边缘不规则，常有压痛，应考虑肝癌；若右侧腹直肌外缘与肋缘交界处附近触到梨形囊状物，并有压痛，多为胆石、胆胀等胆囊病变。左胁下痞块，多为肥气等病变；疟疾后左胁下可触及痞块，按之硬者为疟母。