吡格列酮（Pioglitazone）
【商品名】
吡格列酮。
【药理】
1.药效学
本药为噻唑烷二酮类口服抗糖尿病药，是一种过氧化物酶体增殖因子激活剂的γ型受体（PPARγ）激动药，具有高选择性。本药可通过激活脂肪、骨骼肌和肝脏等胰岛素作用组织中的PPARγ，从而调节胰岛素应答基因的转录，控制葡萄糖的生成、转运和利用。
2.药动学
本药口服给药后，血药浓度达峰时间（tmax）约为2小时，表观分布容积为（0.63±0.41）L／kg。进食不改变本药的吸收率，但tmax延迟3～4小时。本药血浆蛋白结合率大于99%。通过羟基化和氧化作用而代谢，部分代谢产物仍有活性，半衰期为3～7小时，总吡格列酮（吡格列酮及其活性代谢产物）的半衰期为16～24小时。大部分药物以原形及代谢产物形式随粪便排出。
在中、重度肾功能不全者中，本药的消除半衰期与正常人无差异；老年人与年轻人比较，总吡格列酮的血药浓度无明显差异；在肝功能不全者中，总吡格列酮的血药峰浓度（Cmax）平均降低约45%，而平均曲线下面积（AUC）无差异。
【临床应用】
对于2型糖尿病（非胰岛素依赖性糖尿病，NIDDM）患者，本药可与饮食控制和体育锻炼联合以改善和控制血糖。本药可单独使用，当饮食控制、体育锻炼和单药治疗不能满意控制血糖时，也可与磺脲、二甲双胍或胰岛素合用。
【用法与用量】
成人
·常规剂量
·2型糖尿病
·口服给药 ①单药治疗：起始剂量为一次15～30mg，一日1次，必要时可增加至一日45mg（最大日剂量）。②联合治疗：如患者对单药治疗反应不佳，应考虑联合用药。起始剂量为一次15～30mg，一日1次，同时继续使用胰岛素、二甲双胍或磺脲类抗糖尿病药治疗，如出现血糖低于或等于100mg／dl时，胰岛素应减量10%～25%，磺脲类抗糖尿病药也应减量，但二甲双胍可能不需要调整剂量。
·肾功能不全时剂量
肾功能不全者用药无须调整剂量。
·老年人剂量
老年人通常生理功能减退，宜从一次15mg，一日1次开始服药。
【不良反应】
1.心血管系统
可导致血容量增加，进而可因心脏前负荷增加而致心脏肥大。单用本药时，轻至中度水肿发生率为4.8%；联用胰岛素时，水肿的发生率（15.3%）高于联用磺脲类抗糖尿病药或二甲双胍。水肿更常见于女性（女性中占11.2%、男性中占3.9%），女性患者用药时，要注意是否出现水肿，可以一日1次15mg开始。当本药剂量由一日1次30mg增至45mg时，水肿更常见，可首先观察到水肿者占10.2%。水肿在合并糖尿病性视网膜病变的患者中占9.1%；在合并糖尿病性神经病变的患者中占10.2%；在合并糖尿病肾病的患者中占10.0%。由于在合并糖尿病并发症的患者中发生水肿的比例较无并发症的患者偏高，故有糖尿病并发症的患者用药应谨慎。此外，本药还可能引起或加重心力衰竭。
2.代谢／内分泌系统
本药联用磺脲类抗糖尿病药治疗时，低血糖的发生率为2%；当胰岛素分别联用本药15mg和30mg治疗时，低血糖的发生率分别为8%、15%。
3.呼吸系统
可出现上呼吸道感染（13.2%）、鼻窦炎（6.3%）和咽炎（5.1%）。
4.肌肉骨骼系统
①有肌痛（5.4%）的报道，实验室检查发现肌酸磷酸激酶高出正常值上限10倍，但与本药的关系尚不明确。②本药还可增加女性发生骨折的风险，所发生的骨折为非椎骨骨折，包括下肢和远端上肢，但尚未发现男性骨折的风险增加。
5.泌尿生殖系统
可出现膀胱恶性肿瘤。
6.神经系统
可出现头痛（9.1%）、感觉异常（9%）。
7.肝脏
可能出现伴随AST、ALT显著升高的肝功能障碍或黄疸。
8.胃肠道
偶见腹部不适。
9.血液
可出现贫血、血细胞比容降低、血红蛋白降低（在开始治疗的4～12周更明显）。以上变化可能与血容量增加有关，尚无重要临床意义。
10.皮肤
有个案报道，用药（一日30mg）的第7日出现血管神经性水肿，停用本药并使用糖皮质激素治疗后，患者的症状迅速缓解，以后未再复发。
11.眼
①有出现视网膜病变恶化的个案报道，但与本药的关系尚不明确。②罕见出现或加重黄斑水肿并伴有视力下降的报道，但尚不明确是否与本药有关。
【注意事项】
1.禁忌证
①对本药或其他噻唑烷二酮药物过敏者。②1型糖尿病患者或糖尿病酮症酸中毒者。③活动性肝病患者或ALT超过正常值上限2.5倍的患者。④心功能Ⅲ级或Ⅳ级的患者。⑤心力衰竭或有心力衰竭史者（在动物研究中，伴随循环血浆容量的增加有可能出现代偿性变化而引起心脏重量增加；有临床出现心力衰竭或加重心力衰竭的报道）。⑥严重肾功能障碍者。⑦严重感染、手术前后或严重创伤者（有必要注射胰岛素以控制血糖）。⑧膀胱癌或有膀胱癌史者或存在不明原因的肉眼血尿的患者。
2.慎用
①水肿患者。②心肌梗死、心绞痛、心肌病、高血压性心脏病患者（伴随循环血浆容量的增加有可能诱发心力衰竭）。③脑垂体功能不全或肾上腺功能不全者（可能引起低血糖）。④ALT或天门冬氨酸氨基转移酶（AST）升高的患者（国外资料）。⑤黄斑水肿或糖尿病性视网膜病变的患者（国外资料）。⑥绝经前不排卵的女性。
3.用药警示
①本药可促使排卵，绝经前不排卵的女性应采取避孕措施。②开始使用本药和用药剂量增加时，应严密监测心力衰竭的症状和体征［包括体重异常快速增加、呼吸困难和（或）水肿］。若出现上述症状和体征，应以治疗心力衰竭的方案进行处理，且必须停用本药或减量使用。
4.不良反应的处理方法
①若出现体重突然增加和心力衰竭等症状或体征（呼吸急促、心悸、心胸比增大、胸腔积液等），应停药，并给予髓袢利尿药等适当措施。若出现水肿，应减量或停药，如症状仍无改善，必要时考虑给予髓袢利尿药（呋塞米）。②若出现肝功能异常应采取停药等适当处理。③若出现横纹肌溶解的一些特征，如肌肉疼痛、虚弱、CK（CPK）增加、血和尿中的肌红蛋白增加可能发生（发生频率未知），应停药并采取适当的措施。
5.用药前后及用药时应当检查或监测
治疗前及治疗期间定期检查肝功能，并定期测定血常规、空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）。
6.特殊人群
（1）儿童：儿童用药的安全性和有效性尚不明确。
（2）老人：试验表明，65岁及65岁以上的老人用药的有效性和安全性与年轻患者之间无显著差别。
（3）妊娠期妇女：①尚无女性使用本药足够且控制良好的研究，妊娠期妇女用药应权衡利弊。②美国食品药品管理局（FDA）对本药的妊娠安全性分级为C级。
（4）哺乳期妇女：本药可随动物乳汁排泄，尚不明确是否随人类乳汁排泄，哺乳期妇女不宜使用。
【制剂与规格】
盐酸吡格列酮胶囊 ①15mg（以吡格列酮计）。②30mg（以吡格列酮计）。
贮法：遮光，密封保存。
盐酸吡格列酮片 ①15mg（以吡格列酮计）。②30mg（以吡格列酮计）。
贮法：遮光，密封保存。
盐酸吡格列酮分散片 ①15mg（以吡格列酮计）。②30mg（以吡格列酮计）。
贮法：避光，于阴凉（不超过20℃）、干燥处保存。
盐酸吡格列酮口腔崩解片 15mg（以吡格列酮计）。
贮法：遮光，密封保存。