普萘洛尔（Propranolol）
【商品名】
普萘洛尔、恩得来、恩特来、萘氧丙醇胺、心得安。
【药理】
1.药效学
本药为非选择性β－肾上腺素受体阻断药，有膜稳定性，而无内在拟交感活性。抗高血压的机制目前尚未完全阐明，可能通过以下几个方面发挥降压作用：①阻断心脏β1受体，降低心排血量。②抑制肾素释放，降低血浆肾素浓度。③阻断中枢β受体，降低外周交感神经活性。
本药能阻止儿茶酚胺对窦房结、心房起搏点及浦肯野纤维4期自发除极，从而降低自律性。还能通过增加K＋外流、抑制Na＋内流而发挥膜稳定作用，减慢房室结及浦肯野纤维的传导速度，因而临床可用于治疗心律失常。
本药通过阻滞β受体，使心肌收缩力下降、收缩速度减慢；并通过减慢传导速度，使心脏对运动或应激的反应减弱，从而降低心肌氧耗、增加患者运动耐量，可有效治疗心绞痛。
本药能拮抗儿茶酚胺的效应，也用于治疗嗜铬细胞瘤及甲状腺功能亢进。甲亢的许多症状是β肾上腺素受体活性过高引起，应用本药后，甲亢症状可得到控制，甲状腺激素的分泌并不减少，但外周组织中甲状腺素（T4）、三碘甲状腺原氨酸（T3）的转变减少，β1和β2受体的活动均处于抑制状态。
本药抗偏头痛的机制尚不明确。治疗震颤的机制可能与β2受体有关，也可能是中枢作用的结果。
2.药动学
本药口服后吸收较完全，吸收率约90%。1～1.5小时达血药峰浓度（缓释片为6.6小时），但进入全身循环前即有大量被肝代谢而失活，生物利用度为30%。血浆蛋白结合率90%～95%，药物与血浆蛋白的结合能力受遗传控制，并具有立体选择性，其活性异构体左旋普萘洛尔主要与α1酸性糖蛋白结合。中国人血浆α1酸性糖蛋白水平较低，因而血浆中未结合普萘洛尔的比例高于欧洲人，因此中国人对本药更敏感。其具有亲脂性，能透过血－脑脊液屏障而产生中枢反应，也可进入胎盘，分布容积约为6L／kg。本药在肝脏广泛代谢，甲亢患者药物代谢及机体清除率增加。口服半衰期为3.5～6小时，静脉注射为2～3小时，经肾脏排泄，包括大部分代谢产物及小部分（不到1%）原形。本药少量可随乳汁排泄，不能经透析清除。
【临床应用】
1.用于高血压，作为第一线用药，可单独或与其他降压药物联合应用。
2.用于心律失常，适用于纠正快速性室上性心律失常、室性心律失常，特别是与儿茶酚胺相关或洋地黄引起的心律失常。
3.用于劳累性心绞痛。
4.作为心肌梗死二级预防用药，可降低患者的心血管病死亡率。
5.用于降低肥厚型心肌病流出道压差，减轻心绞痛、心悸与晕厥等症状。
6.与α－肾上腺素受体阻断药合用于控制嗜铬细胞瘤患者的心动过速。
7.用于控制甲状腺功能亢进时的心动过速，也可用于甲状腺危象。
8.用于特发性震颤（FDA批准适应证）。
9.用于预防偏头痛（FDA批准适应证）。
10.用于焦虑。
11.用于毛细血管瘤。
12.用于胃肠道出血。
13.用于抗精神病药导致的急性静坐不能。
14.用于法洛四联症。
15.用于左房室瓣脱垂综合征。
16.用于帕金森病导致的震颤。
17.用于酒精戒断症状。
18.用于攻击性行为，不推荐用于痴呆相关的攻击行为。
19.用于精神分裂症。
20.用于静脉曲张出血的一级和二级预防。
21.用于急性惊恐发作。
【用法与用量】
成人
·常规剂量
·高血压
·口服给药 ①片剂：一次5mg，一日4次，1～2周后增加1／4量，在严密观察下可逐渐增至一日100mg。或起始剂量一次10mg，一日3～4次，按需要及耐受程度逐渐调整，一日最大剂量为200mg。②缓释片、缓释胶囊：起始剂量一日40mg，早晨或晚上服，必要时可增至一日80mg，一日1次。
·静脉注射 一次2.5～5mg，用5%的葡萄糖注射液20ml溶解后，以每2～3分钟1mg的速度缓慢注射。
·心律失常
·口服给药 片剂：一次10～30mg，一日3～4次，根据需要及耐受程度调整剂量。
·静脉注射 一次2.5～5mg，用5%的葡萄糖注射液20ml溶解后，以每2～3分钟1mg的速度缓慢注射。严重心律失常时应将本药用5ml无菌注射用水溶解后，以每分钟不超过1mg的速度静脉注射1～3分钟，必要时2分钟重复1次，随后每隔4小时1次。
·静脉滴注 对麻醉过程中出现的心律失常，一次2.5～5mg，稀释于5%－10%葡萄糖注射液100ml中，以1mg／min的速度静脉滴注，同时必须严密观察血压、心律和心率变化。如心率转慢，应立即停药。
·心绞痛
·口服给药 ①片剂：起始剂量一次5～10mg，一日3～4次；每3日增加10～20mg，渐增至一日200mg，分次服。②缓释片、缓释胶囊：同高血压。
·静脉注射 同高血压。
·心肌梗死
·口服给药 ①片剂：一日30～240mg，分2～3次服。②缓释片、缓释胶囊：起始剂量一日40mg，早晨或晚上服，必要时可增至一日80mg，一日1次。心肌梗死后预防时可用至一日160mg。
·肥厚型心肌病
·口服给药 片剂：一次10～20mg，一日3～4次，根据需要及耐受程度调整剂量。
·静脉注射 同高血压。
·嗜铬细胞瘤
·口服给药 片剂：一次10～20mg，一日3～4次。常用量一日60mg，分3次服。术前用3日，一般应先用α－肾上腺素受体阻断药，待药效稳定后再加用本药。
·静脉注射 同高血压。
·老年人剂量
老年人对本药代谢与排泄能力下降，应适当调整剂量。
儿童
·常规剂量
·一般用法
·口服给药 儿童用量尚未确定，通常一日0.5～1mg／kg，分次服用。
·静脉注射 一次0.01～0.1mg／kg，缓慢注射，一次用量不宜超过1mg。
【不良反应】
1.心血管系统
诱发或加重充血性心力衰竭是本药最常见的不良反应。少见心动过缓、高血压（此时应停药）。还可引起严重的心动过缓伴眩晕和晕厥。心电图可出现PR间期轻度延长、QT间期轻度缩短，也可引起房室传导阻滞。大剂量或长期应用可出现反常性高血压。无症状外周动脉病患者使用本药偶可诱发间歇性跛行。有报道个别老年患者口服小剂量后出现休克，表现为大汗、肢体冰冷、意识混乱、少尿、发绀、心动过速、呼吸急促、低血压和循环衰竭。某些心绞痛患者突然停药后可引起心绞痛发作频率和严重性显著增加，甚至导致严重的心血管事件（如心肌梗死、心律失常）。高血压患者突然停药可出现高血压反跳。
2.代谢／内分泌系统
①可见血糖降低，血中脂蛋白、钾、三酰甘油升高，而糖尿病患者可能出现血糖升高。②对甲状腺的影响：有报道，数例无甲状腺病史患者用药后出现甲状腺功能亢进，停药或减量后表现出格雷夫斯病的典型症状，如心悸、突眼、神经过敏、出汗。有报道甲状腺功能正常患者首次服药后出现甲状腺功能亢进，但也有报道出现T3水平下降（甲状腺功能降低）、rT3水平升高。③对甲状旁腺的影响：原发性以及透析继发性甲状旁腺功能亢进症患者用药后，血清甲状旁腺素PTH水平降低。但也有不引起改变的报道。④其他：个别肝硬化患者出现血氨浓度上升。长期使用可能引起体重增加。
3.呼吸系统
少见支气管痉挛及呼吸困难。还可引起哮喘。有嗜铬细胞瘤患者用药后发生肺水肿的个案报道。其他还可引起鼻腔水性分泌物增加，可能是由鼻黏膜过敏反应引起。
4.肌肉骨骼系统
极少数患者可出现四肢肌肉无力及肌强直。有报道可引起多发性关节炎，长期用药（2～5年或更长）患者可出现关节病。
5.泌尿生殖系统
可见血中尿素氮、肌酸酐、尿酸升高。还可引起阳痿。少见蛋白尿、少尿和间质性肾炎。本药可降低肾血流量和肾小球滤过率，对肾功能正常者无明显临床意义，但对潜在肾功能不全和（或）糖尿病的患者，应注意监测肾功能。
6.免疫系统
极少见系统性红斑狼疮。
7.神经系统
可见眩晕、头昏（低血压所致）、反应迟钝、头痛、感觉异常、嗜睡、失眠、多梦。还可见噩梦、认知功能障碍。此外，有本药急性中毒引起强直阵挛性癫痫发作的个案报道。个别患者长期用药可出现腕管综合征。
8.精神
可见意识模糊（特别是老年人）、幻觉、抑郁、焦虑、注意力分散。
9.胃肠道
可见恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、咽痛、口干、肠系膜血栓形成、缺血性结肠炎。还可引起食欲减退、消化不良、嘴唇溃疡、颊黏膜炎、黏膜白斑样改变。本药可能与腹膜后纤维化有关。此外，本药有引起胃酸分泌减少的报道。个别肝硬化患者突然停药后可出现继发于食管静脉曲张破裂的急性胃肠道出血。
10.血液
少见出血倾向（血小板减少）、紫癜。有引起粒细胞缺乏的个案报道。
11.皮肤
可见皮肤干燥、皮疹、Stevens－Johnson综合征、中毒性表皮坏死松解症、剥脱性皮炎、多形性红斑、荨麻疹。还可见角化过度、指甲改变、瘙痒、溃疡性苔藓样皮疹，少见脱发。也有引起接触性皮炎（湿疹）的报道。
12.眼
可见眼干。少见结膜充血、泪液减少、视力下降和瞳孔散大，停药后上述症状可缓解。
13.其他
可引起雷诺综合征样四肢冰冷、指（趾）麻木、倦怠。极少见发热。有过敏史的患者服用本药后，可导致患者对过敏原（如蜂毒）的反应增高，对肾上腺素治疗失效。
【注意事项】
1.特别警示
有突然停用本药出现心绞痛恶化甚至心肌梗死的报道。故计划停药时，至少应在数周内逐渐减量。如中止治疗后心绞痛恶化，通常建议重新用药，同时采取其他适当措施处理不稳定心绞痛。因冠状动脉疾病未被诊断，有隐匿性动脉粥样硬化性心脏病风险的患者在使用本药治疗其他适应证时，应谨慎遵循以上建议（FDA药品说明书－盐酸普萘洛尔缓释胶囊）。
2.用药警示
①本药用量必须个体化，不同个体、不同疾病用量不尽相同。首次用药时需从小剂量开始，逐渐增加剂量并密切观察反应以免发生意外。②本药血药浓度不能完全预示药理效应，故应根据心率及血压等临床征象指导临床用药，心动过缓（通常小于50～55次／分）时，剂量不能再增加。③静脉给药可快速控制心率及心肌收缩力。研究表明，在心肌梗死症状发作几小时内，静脉给药效果优于口服。而心肌梗死后先静脉给药，然后改口服维持比单用其中一种方法更好。④冠心病患者不宜骤停本药，否则可出现心绞痛、心肌梗死或室性心动过速；甲亢患者也不可骤停本药，否则使甲亢症状加重。因此，长期用药者撤药须逐渐减量，至少经过3日，通常为2周。⑤外科手术前是否停药尚有争议，因为停药可引起心绞痛和（或）高血压反跳，其危险性可能比手术本身产生的心脏抑制更大。故本药在术前应逐渐减量，但不可完全停药，直到手术进行。术前使用乙醚、环丙烷和三氯乙烷之类的麻醉药时须十分谨慎，如出现迷走神经优势，可用阿托品（1～2mg静脉注射）纠正。
3.禁忌证
①对本药过敏者。②支气管哮喘、慢性阻塞性支气管疾病以及有支气管痉挛史的患者。③心源性休克患者。④Ⅱ－Ⅲ度房室传导阻滞者。⑤严重或急性心力衰竭患者。⑥窦性心动过缓以及病窦综合征患者。⑦代谢性酸中毒患者。⑧长期禁食后的患者。⑨低血压患者（国外资料）。
4.慎用
①有过敏史者。②充血性心力衰竭患者。③糖尿病患者。④肺气肿或非过敏性支气管炎患者。⑤肝功能不全者。⑥甲状腺功能减退者。⑦雷诺综合征或其他周围血管疾病患者。⑧肾功能减退者。⑨Ⅰ度房室传导阻滞者（国外资料）。⑩麻醉或手术患者（国外资料）。[11]有精神病史者（国外资料）。[12]重症肌无力患者（国外资料）。[13]妊娠期妇女。[14]哺乳期妇女。
5.不良反应的处理方法
少数患者长期用药可出现心力衰竭，可用洋地黄糖苷类和（或）利尿药纠正，并逐渐递减至停用。
6.药物对检验值或诊断的影响
肾功能不全时本药的代谢产物可蓄积血中，干扰测定血清胆红素的重氮反应，可出现假阳性。
7.用药前后及用药时应当检查或监测
用药过程中应定期检查血常规、血压、心功能、肝功能、肾功能。糖尿病患者应定期检查血糖。
8.高警讯药物
美国安全用药规范研究院（ISMP）将本药定为高警讯药物，使用不当将给患者带来严重危害。
9.特殊人群
（1）儿童：若根据体重计算儿童用量，本药血药浓度治疗范围与成人相似。但是按体表面积计算的儿童用量，本药血药浓度治疗范围高于成人。有报道认为，先天愚型患者服用本药时，血药浓度升高，从而提高生物利用度。
（2）老人：老年（＞65岁）患者用药后更易出现心动过缓。
（3）妊娠期妇女：①本药可透过胎盘进入胎儿体内，有报道妊娠高血压者用药后可致宫内胎儿发育迟缓、分娩无力，造成难产。新生儿可出现低血压、低血糖、呼吸抑制及心率减慢。尽管也有报道对母亲及胎儿均无影响，但须慎用，不宜作为在妊娠期间中治疗高血压的首选药物，在其他药物无效或无其他药物可供选择时才使用。②美国食品药品管理局（FDA）对本药的妊娠安全性分级为C级。
（4）哺乳期妇女：本药可少量进入乳汁，哺乳期妇女慎用。
【制剂与规格】
盐酸普萘洛尔片 10mg。
贮法：密封保存。
盐酸普萘洛尔缓释片 40mg。
贮法：遮光、密封保存。
盐酸普萘洛尔缓释胶囊 40mg。
贮法：密封保存。
盐酸普萘洛尔注射液 5ml：5mg。
贮法：遮光、密封，阴凉干燥处保存。
注射用盐酸普萘洛尔 ①2mg。②5mg。
贮法：遮光、密封保存。