问题提出：一起病历存在缺陷引起医疗纠纷案件

原告家属患者胡某某，女，53岁，于2012年5月10日下午四点因“活动后气促20余年，加重一月余”到某省人民医院（以下称被告）心内三科住院治疗。被告诊为“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，心房颤动，心功能Ⅱ级”。入院不到20小时，被告即告知5月12日（周六）进行手术“二尖瓣置换术”。手术从5月12日上午11点接台开始，直到晚上10点左右，被告手术医生从手术室出来宣告患者已死亡。被告医生未明确解释患者死亡原因。原告为查明死因，经被告医院同意自行支付鉴定费委托某法医鉴定中心尸体解剖，该鉴定中心出具鉴定结论为“胡某某符合因心脏二尖瓣置换金属瓣环手术并发左心室破裂，大出血致失血休克死亡”。与被告协商不成后，原告遂向法院提起诉讼。

审理中，一审法院委托某司法鉴定中心进行医疗过错责任鉴定，鉴定分析说明：1.根据多数文献和人民卫生出版社出版的《实用心脏外科学》，二尖瓣置换术后左室破裂，是临床少见的致死性并发症，结合双方陈述意见，考虑左室术后自发性破裂的依据不足，手术过程中可能存在左室后壁内膜或心肌部分损伤，其是导致被鉴定人左室破裂的诱发因素；2.被告医院病历记录欠规范，依据医方参加人员郑某明确承认2012年5月12日（术前讨论当日）20点前主持“术前讨论”主任医师出差在北京，没有在广州；另外，手术当日（2012年5月12日），患者是直接从心内科送进手术室接台的，没有转往心外科住院等事实，推断被告医院病历记录中“心内三科转出记录”、“心外科重症监护二区转入记录”、“术前讨论记录”、“术前小结”为补充记录，真实性存疑。3.被告医院对术中、术后可能出现的心室破裂等严重并发症认识不足，未尽到充分告知义务；对被鉴定人二尖瓣置换术后左室破裂高风险的不良后果估计不足，准备不充分。鉴定意见为：“被告某省人民医院在对被鉴定人胡某某的诊疗过程中，术前对被鉴定人可能出现的心室破裂等严重并发症认识不足，不良后果估计不够，未尽到充分告知义务，手术过于匆忙，病历记录欠规范，手术记录过于简单，没有证据表明术中进行了谨慎操作和尽到了充分注意义务，不能排除术中操作损伤左心室内膜或心肌并进一步导致左心室破裂的可能，医疗行为存在过失，与被鉴定人死亡存在因果关系，建议其过失参与度为60％以上。”

一审法院审理认为，某司法鉴定中心出具的鉴定意见书是原被告双方自愿选取的鉴定机构所得出的鉴定结论，是在相关医学专家召开专门听证会，充分听取了双方当事人意见后深入分析讨论的前提下作的，鉴定程序合法，鉴定过程公开，对该鉴定结论应予采信。另一方面，结合原、被告的陈述意见及其他证据材料可知，被告提交的病历材料中存在多处不真实的记录。病历材料的不真实既反映出被告对患者的不负责、不诚信，又直接导致本案诉讼及鉴定过程中对事实的查明之难度增加，因此，被告就此承担举证不能的法律后果，本院依法采纳原告方的主张，认定被告同时存在违反术前讨论制度、会诊制度、三级医师查房制度等医疗核心制度及麻醉师术前查房制度等医院基本工作制度的过错。综合各方面的因素考虑，酌情确定被告对原告方所受损失承担80％的赔偿责任。一审判决后，原告方认为鉴于被告的过错应当承担100％的赔偿责任，被告医院则认为赔偿责任比例过重，双方提出上诉，二审法院经组织鉴定人出庭质证，审理后驳回双方上诉，维持原判。(https://www.daowen.com)

本案例经鉴定认定了医疗机构过错且要承担赔偿责任，似乎无特别之处，然而还是有一些问题值得深入思考：病历缺陷如何认定？病历缺陷认定医疗过失的途径？病历缺陷可否直接适用《侵权责任法》第五十八条第二、三项认定医疗机构赔偿责任？